节段性体感诱发电位在诊断腰椎管狭窄症中的意义
作者：王广积，沈宁江 陈建，吴晓丽，王宇田
【摘要】 [目的]探讨节段性体感诱发电位(DSEP)在诊断腰椎管狭窄症中的意义。[方法]采用诊断试验研究方法，分病例组和正常对照组。病例组47例，其中男14例，女33例;平均年龄52.6岁，平均身高1.64 m。对照组50例，其中男26例，女24例;平均年龄50.4岁，平均身高1.65 m。分别测定病例组术前和对照组双侧L4、5和S1皮节的DSEP P40峰潜伏期和P1-N1波幅并进行统计学分析。[结果]47例病例组中P40峰潜伏期明显延长91个皮节，P40波形消失103个皮节。分别将左右两侧3个皮节(L4、5及S1)P40峰潜伏期与正常对照组相对应皮节P40峰潜伏期进行统计学分析，P<0.01。分别将左右两侧3个皮节(L4、5及S1)P1-N1波幅与正常对照组相对应皮节P1-N1波幅进行统计学分析，除左侧S1皮节P1-N1波幅比较P=0.0 134(P<0.05)外，其余皮节对比P值均<0.01。[结论]节段性体感诱发电位(DSEP)能反映腰骶神经根受损的严重程度及功能状态，用来评价神经根病损以诊断腰椎管狭窄症有重要的临床价值，如果结果阳性，可作为需要进行手术的证据，并作为神经根损害的客观证据而减少医疗纠纷。
【关键词】 腰椎; 椎管狭窄; 节段性体感诱发电位; 诊断
Abstract: [Objective]To investigate the effect of dermatomal somatosensory evoked potential (DSEP) in diagnosing the damage of nerve root in lumbar spinal stenosis. [Method]Diagnostic test was deployed in this reseach. All experiment objects were divided into the case group and the control group. There were 47 cases in the case group.There were 14 males and 33 females with the mean age of 52.6 and the mean stature was 1.64 m.In the control group, there were 50 cases which include 26 males and 24 females with the mean age of 50.4 and the mean stature of 1.65 m.The DSEP P40 latency and P1-N1 amplitude of cutis plate in L4、5 and S1 segment were determined.The data of the case group were compared with those of control group and analyzed statistically.[Result]In the case group, the P40 latency of 91 segments prolonged obviously and P40 wave of 103 segments disappeared.Comparing the P40 latency and P1-N1 amplitude of 3 segments(L3、4、L4、5and L5S1) in two groups, the change was remarkable (P<0.01), except that the change of P1-N1 amplitude of left cutis plat in S1 was P<0.05. [Conclusion]The DSEP can reflect the damage degree and function of nerve root in the lumbosacral vertebrae, which has important clinical sense in diagnosing the lumbar spinal stenosis. If the result of the nerve root damaging is positive,the operation shoud be undertaken.So the medical dispute must be decreased.
Key words：lumbar; spinal stenosis; DSEP; diagnose
腰椎管狭窄症是骨科常见病多发病。目前诊断该病的主要方法包括临床症状和体征，CT或MRI等，电生理检查包括肌电图和诱发电位也是临床常用手段。CT或MRI只能从形态学上显示椎管狭窄部位并推测神经受压的情况，但单纯形态学的改变不能反映受压神经功能的改变，而体感诱发电位(SEP)可反映神经功能情况。
皮节刺激的节段性体感诱发电位(dermatomal somatosensory evoked potentials , DSEP)是刺激上下肢体的感觉神经或混合神经皮节的体感诱发电位，对于周围神经和中枢神经系统尤其是影响到躯体感觉通路的疾病可以提示病理生理改变。DSEP不仅能反映受损神经根的功能损害程度，还能用于神经根感觉损害的定位。
1 材料与方法
采用诊断试验的研究方法，以有长期腰痛，伴有双侧或单侧下肢放射痛及间歇性跛行症状，经CT或MRI确诊有腰椎管狭窄需要入院进行手术的病例设为病例组。而将无腰痛和下肢放射痛的正常人作为对照组。病例组47例，有明显的长期腰痛，双侧下肢放射痛及间歇性跛行等症状，CT或MRI显示L3、4和(或)L4、5和(或)L5S1节段椎管狭窄，并经手术证实，同时无合并中枢神经系统疾病。其中男14例，女33例;平均年龄52.6岁(42～73岁)，平均身高1.64 m(1.48～1.76 m)。对照组为50例无腰腿痛和无中枢神经系统疾病的健康成年人，其中男26例，女24例;平均年龄36.9岁(17～69岁)，平均身高1.63 m(1.5～1.8 m)。
检测时，主要观察DSEP P40波形，测定P40峰潜伏期及P1-N1波幅(图1)。DSEP异常的标准为：P40波消失;P40峰潜伏期延长超过正常均数2.5倍标准差。分别进行成组T检验，得出T值和P值。(其中按统计学要求将P40波形消失的峰潜伏期设定为本组最长潜伏期，而不能按0处理)。
2 结果
通过对50例正常人检测结果得到P40峰潜伏期及P1-N1波幅，并经统计学处理得出其均数及标准差，得到正常值范围(表1)。对47例腰椎管狭窄症患者L4、L5、S1神经根支配区进行检测，得出P40峰潜伏期和P1-N1波幅的均数和标准差(表2)。分别将病例组左右两侧三个皮节(L4、L5、S1)P40潜伏期和P1-N1波幅与正常对照组P40峰潜伏期和P1-N1波幅分别进行成组T检验，结果见表3。
病例组47例中L3、4和L4、5两个节段狭窄15例，L3、4、L4、5及L5S13个节段均狭窄12例，L4、5及L5S1两个节段狭窄8例，L3、4单节段狭窄仅1例，而L4、5单节段狭窄则有11例，共45例显示狭窄节段的对应皮节DSEP异常。分析DSEP对腰椎狭窄症诊断的灵敏度和诊断符合率。其中真阳性指DSEP诊断阳性，手术结果为阳性;真阴性指DSEP诊断阴性，手术结果为阴性;假阴性指DSEP诊断阴性，手术结果为阳性。
灵敏度=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%=45/(45+2)×100%=45/47×100%=95.7%
诊断符合率=(真阳性+真阴性)/受试者总数×100%=(45+0)/47×100%=45/47×100%=95.7%
检测结果发现P40峰潜伏期明显延长91个皮节，P40波形消失103个皮节。本研究根据DSEP各皮节的潜伏期异常程度，将神经根损害进行分度：其中重度损害指P40波消失，共103个皮节;中度损害指P40峰潜伏期延长≥正常均数3.0倍标准差，共60个皮节;轻度损害指P40峰潜伏期延长>正常均数2.5倍标准差;共31个皮节。 表1 对照组P40潜伏期和P1-N1波幅正常值(n=50)N根P40潜伏期
典型病例：女，52岁，腰痛伴双下肢麻痛、间歇性跛行5年，加重3个月。查体：腰椎旁压痛，叩击痛，双下肢直腿抬高试验阴性。术前MRI显示：L3、5椎管狭窄，黄韧带肥厚。DSEP显示：L4双侧皮节P40峰潜伏期延长(中度损伤)，L5双侧皮节P40波形消失(重度损伤)。手术证实椎管狭窄节段与术前检查一致(图2)。
3 讨论
腰椎管狭窄症最常见的狭窄节段是L3、4、L4、5或(和)L5S1，分别压迫L4、5和S1神经根。神经根是SEP传导通路的一部分，神经根的损伤可引起SEP的改变，而SEP的改变能在一定程度上反映神经根的功能状态。临床上应用SEP来判断腰椎管狭窄症的腰骶神经根病损，对于方法的选择、判断预后、术中神经根功能监护以减少腰椎手术医源性神经根损伤，作为神经根受损的客观证据减少医疗纠纷以及协助手术定位都有重要作用。许多学者尝试运用DSEP来诊断腰椎管狭窄症，被认为有较高的灵敏性和特异性，并能定位。Storm等[1]对腰椎管狭窄症患者进行DSEP临床研究发现，DSEP异常和MRI显示的狭窄节段不完全相符，认为其原因是腰骶神经根在椎管内要跨越多个脊椎节段。目前皮节刺激的DSEP临床上越来越受到重视，认为DSEP有更高的特异性和灵敏性。沈宁江[2]报道用DSEP检测腰椎间盘突出所致的神经根损伤患者96例，阳性率达95.8%。DSEP在临床上已被广泛应用包括脊柱脊髓手术中监护、神经损伤的诊断及其预后的判断等[3～5]
图2腰椎管狭窄症L3～5，L5双侧皮节P40波形消失(重度损伤)手术证实椎管狭窄节段与术前检查一致
本组47例中有45例显示受压神经根的对应皮节的DSEP异常，灵敏度和诊断符合率均为95.7%。分别对同侧同一皮节DSEP的P40峰潜伏期进行成组T检验，P值均<0.01，均有显著性差异。分别对同侧同一皮节DSEP的P1-N1波幅进行成组T检验后，除S1左侧皮节P1-N1波幅比较P<0.05外，其余皮节比较P值均<0.01，说明均有显著性差异。
本研究发现病情重的患者其DSEP异常多以波形消失为主，共103个皮节波形消失，其中3个节段L4、5和S1双侧都完全消失共8例，所以波形消失提示神经根受压严重，对治疗方法选择及预后判断有指导意义。本研究还发现P40潜伏期延长共91个皮节，所诊断的神经根轻、中度损害与临床表现和手术所见相符，说明潜伏期延长也是诊断腰椎管狭窄症的主要指标。
皮节刺激的节段性体感诱发电位(DSEP)作为一种无创伤性的电生理检查，不仅能反映神经根的功能状态，还具有费用较低，操作简单，容易推广等优点。与CT和MRI能互相补充，在诊断腰椎管狭窄症时可作为一项常规检查。尤其是在临床与影像学结果有矛盾时，DSEP更有价值， DSEP灵敏度、特异度均较高，可显示是否存在神经根损害，可作为手术治疗的证据，并为神经根损害的严重程度减少术后可能发生的医疗纠纷提供客观证据。
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