PPH治疗重度痔病体会
作者：张胜祖 王劲 黎柏峰 刘细平
【关键词】 PPH 重度痔病
痔是人类最常见的疾病，有时会导致患者严重痛苦。部分病人需要外科治疗干预才能缓解。我院治疗痔病主要采用注射、激光、肛肠治疗仪、外剥内扎等方法。自2003年10月起开展痔上直肠黏膜环形切除钉合术(PPH)治疗重度痔216例，取得了良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 按照中华医学会外会肛肠外科学组2005年2月修订的《痔治疗暂行标准》将患者严格分类[1]。本组Ⅲ～Ⅳ内痔216例，男102例，女114例。年龄22～76岁，平均47.5岁，病程1～40年，平均7年。其中Ⅲ期171例，Ⅳ期45例，急诊手术23例，择期手术193例。
1.2 治疗方法 常规肠道准备。采用单次腰麻或者硬膜外麻醉。取截石位，臀部抬高10～15°。手术器械用国产34 mm一次性痔上直肠黏膜环切吻合器。轻柔扩肛至四指，观察痔核大小、分布、脱垂情况等。4把无创组织相向夹持肛缘皮肤，使痔核及直肠下端黏膜轻度外翻。置入肛管扩张器，将肛周左右各缝两针，固定扩张器，确认齿状线，距离齿状线上方约4 cm处用2?0 prolene做一个荷包缝合，缝合仅限黏膜及黏膜下层，并确保缝合黏膜完整，无遗漏，完成直肠一周荷包缝合需缝4～6针，再于其上方相对处荷包缝合一针，检查荷包缝合的实际位置及是否有血肿等，将吻合器张开到最大限度，抵钉座涂少许液状石蜡，经肛管扩张器将抵钉座插入到荷包缝合线的上方，并确认抵钉座放置超过荷包缝合圈，然后收紧并松扎缝线。用持线器自吻合器侧孔将缝线拉出，沿手柄方向用力牵引结扎线，同时旋紧吻合器，直至红色安全区域，松开保险并击发。击发后，保持其在关闭状态约20～30 s。松开并轻柔拔出吻合器，退出后仔细检查吻合口，对于活动性出血，用3?0可吸收缝线水平缝合止血，少许渗血置入明胶海绵压迫即可，痔核明显处采用外剥内扎方法切除外痔。
1.3 结果 平均手术时间19 min。其中手术早期4例吻合器使用出现故障，第一例吻合器击发后部分钉合且部分切割,当时无经验,未换吻合器钉仓手柄,重新击发未成功,致吻合口明显出血,后用薇乔缝线间断缝合,手术中出血约400 mL,术后经积极治疗治愈;1例吻合器击发且完整切割后未钉合，后用4号丝线间断缝合;第3例部分切割钉合，后用4号丝线间断缝合;第4例击发后未切割且未钉合，再用另一吻合器钉合成功。术后肛门明显疼痛17例，不能忍受4例，经对症处理后缓解。术后排尿困难者均为老年人，经导尿后缓解。术后出血1例，经肾上腺素盐水纱布压迫止血成功。11例诉术后肛门控制差，有气液失禁及裤污，一周内均消失，无肛门狭窄病例。
2 讨 论
1975年Thomson提出肛垫下移学说后[2]，通过更广泛的基础研究，人们逐渐接受了人们病理性肛垫引起有症状的痔病的概念，并使痔病的治疗观念发生了根本性的变化。解剖学发现肛垫的动脉主要来自直肠下动脉(70%)和肛门动脉(30%), 直肠上动脉一般不参加, 或仅少数终末支可达肛垫，且变异很大[3]。目前认为痔是肛垫病理性肥大、下移和肛周皮下血管从血流淤滞形成的团块，可伴有出血、脱垂等症状。是一种常见病，多发病。
痔的治疗原则是无症状的痔无需治疗。有症状的Ⅰ、Ⅱ度内痔首选非手术治疗，有症状的外痔、反复出血的Ⅱ期内痔、环状Ⅲ～Ⅳ期内痔可选择手术治疗。但尽量保护肛垫的正常功能。
PPH手术是在“肛垫学说”的理论基础上设计的一个新的手术方法，在1998年意大利的Longo首先应用于治疗痔的脱垂，他认为PPH环形切除直肠下端2～3 cm黏膜和黏膜下组织，可恢复直肠下端正常解剖结构，使肛垫回位;同时，切除黏膜下组织，即可阻断痔上动脉的血流供应，使术后痔体萎缩。PPH符合生理、手术简单、术后并发症少，在国内外迅速得到广泛推广和应用。
我院在采用PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度痔以前，曾使用多种方法。2003年以后，采用PPH的患者逐渐增多，在临床实践中逐渐体会到尽管手术相对简单，容易掌握，但需要对手术的一些细节和技巧应用恰当方能取得最好的效果。
我们在手术初期曾采用单荷包及双荷包缝合，后逐渐改用双荷包缝合，主要基于双荷包缝合操作简单，更能保证不同熟练程度医师手术的最终效果。缝合用2?0 Prolene缝线于齿状线上方一侧3～4 cm黏膜下荷包缝合一周，再于对侧开始缝合第二针。缝合深度一般在黏膜或黏膜下层，过深容易导致副损伤，尤其是女性患者一定要在缝合及收紧吻合器时检查阴道后壁，以免直肠阴道瘘发生;若扩肛器内直肠黏膜松弛则针距可稍宽，1～1.5 cm左右。两针并非完全平行，间距视痔脱垂而定，脱垂严重处间距可加宽，更利于内痔回缩。在缝合过程中，有时会引起黏膜下血肿，只要用纱布稍加压迫数分钟即可，不影响手术过程及术后效果。
在确定吻合器通过两荷包缝线后，进行打结，不宜太紧，否则可能影响中心杆的滑动收紧，将缝线自侧孔导出后，需将肛管扩肛器缝线剪除，退出扩肛器，这样利于痔核及脱出组织回缩，否则因肛周缝合处牵制会导致回缩不甚理想[4]。牵拉缝线并逐渐收紧吻合器，检查是否嵌入其他组织，若无则缓慢收紧，在收紧过程中出现异常响声或力度异常，均需立即松开进行检查，收紧至吻合器安全区域后，根据术者手感调整至最佳状态再击发，我们多保持击发状态20～30 s后松开吻合器并退出，仔细检查切割是否完整满意，吻合口是否有出血。在本组病例中，约有40%无搏动性出血，40%有一处出血，需要缝合止血，20%左右有两处需处理的出血。出血处用可吸收缝线平行吻合口方向缝合，止血确切，对远期恢复无影响。
在4例吻合器使用故障的病例中，我们发现2例原因为抵钉座与中心杆卡合不牢固导致松动，未能将钛钉推出。在术中出现此类问题需镇静，根据情况相应处理。出血时立即干纱布压迫数分钟，凝血机制启动后出血会明显减少，在进行直视下丝线或可吸收线间断黏膜及黏膜下层一并缝合，方能将痔上动脉及分支缝扎，减少血肿几率。术后用凡士林纱条吻合口处填塞压迫。
在有明显混合痔痔核或皮赘的病例，则采取外剥内扎的方法，一般只需切除较大的，较小的痔核在2～3月后因痔上动脉分枝切断后会明显萎缩或消失[5，6]，即使不能完全消失，症状基本缓解。另外切除痔核后局部水肿也需要一段时间消退。但需在术前向患者解释清楚，否则可能会造成患者误解，认为手术效果不理想。
【】
[1] 中华医学会外分会肛肠学病组. 修订《吻合器痔上黏膜钉合术(PPH)暂行规范》会议纪要[J].中华胃肠外科杂志，2005，8(4)：374.
[2] Thomson WHF.The nature of haemorrhoids[J].Br J Surg,1975,62(7):542?552.
[3] 卢崇亮.痔的诊治新概念[J].桂林医学院附院普外科微创外科杂志, 2003,3(5):458?459.
[4] 韦伟,朱立元,易辛,等.吻合器痔切除术后常见并发症的预防[J].临床外科杂志, 2004, 12(2):125?126.
[5] 姚航,傅传刚,于恩达,等.吻合器痔手术对肛肠生理影响的研究[J].中华外科杂志,2004, 42(14):886?887.
[6] 喻德洪,王汉涛.吻合器痔固定术的地位和前景[J].中国中西医结合外科杂志, 2005, 11(1):4?5.
[7] 陈焕新，郑乃国.吻合器痔上黏膜环切术痔病的几个有关问题[J].华西医学，2008，23(1)：18?19.
