经上腹正中切口制作横结肠袢式扭转造口临床分析

                     作者：黄平 杨小冬 王锋 杨力 徐浩 沈杰

【摘要】  目的 探讨经上腹正中切口制作横结肠袢式扭转造口的临床效果。方法 在上腹正中做一纵切口，使之容纳5个手指，将横结肠提出并逆时针扭转90度，使之与切口方向一致，在横结肠下放置支撑棒，支撑棒两端与皮肤缝合固定。结果 该方法可完全转流粪便，无并发症，3～6个月将造口还纳。结论 经上腹正中切口行横结肠袢式造口术可避免腹直肌的损伤，符合微创理念。

【关键词】  结肠;造口;微创

　　[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of protective transverse loop colostomy operation. Methods A vertical incision was made on epigastrium to accommodate five fingers. The mesocolon was exteriorized and rotated counterclockwise 90 degrees to parallel to the incision. A rubber support was placed beneath the exteriorized colon and sutured to the skin on either side of the wound. Results The transverse loop colostomy with this method can bypass fecal completely. Conclusion Using vertical incision can avoid injurying rectus abdominis and is benefit to diversion of the fecal stream.

　　[Key words] Colon;Stoma;Inasive

　　为了保护直肠手术后切口或伤口愈合，近来(时间)我们在微创观念指导下采用经上腹正中小切口制作横结肠袢式扭转造口以转流粪便，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 经上腹正中小切口行横结肠袢式扭转造口9例。其中直肠癌4例，男2例，女2例，平均年龄52.7岁，按[1]方法行经肛门括约肌直肠肿瘤局部切除术(Mason术);直肠阴道瘘5例，均为女性，平均年龄48.7岁，按文献[2] 方法经会阴直肠阴道瘘修补术。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 上腹正中小切口 距脐3 cm向上作正中切口，长约5 cm。切开皮肤、皮下脂肪组织、白线、腹膜进入腹腔，使腹壁切口容纳5指，将腹膜与白线作间断缝合。

　　1.2.2 将横结肠提出切口并逆时针旋转90度 取出拟外置的横结肠，沿横结肠边缘切开连着于该段横结肠的大网膜，用血管钳在靠近肠管的结肠系膜无血管区戳一小孔，从该孔中穿进一条带，两端用血管钳夹住，于远端肠管浆肌层逢扎1号线作为与近端肠管鉴别的标记，将大网膜与横结肠放进腹腔。拧起条带，再次将横结肠提出切口外，将肠袢逆时针扭转90度，近端肠管置于切口的下方，远端肠管置于切口的上方。将肠管浆肌层与腹膜或白线作间断缝合。

　　1.2.3 放置支撑棒 从18号(直径为6 mm)T型管剪取一段比肠管直径长16 mm的乳胶管，向此段管中插进3根等长的棉签制作支撑棒。将穿进结肠系膜无血管区的条带换成支撑棒，将支撑棒两端与皮肤缝合固定。

　　1.2.4 切开横结肠肠壁,将肠壁切缘与皮肤切缘间断一期缝合 将皮肤切口上下各缝合1～3针，使缝合后的皮肤切口口径与袢式肠管口径相一致。用电刀将横结肠沿上腹正中切口方向纵型切开3～4cm，将肠壁切缘与皮肤切缘间断一期缝合。

　　1.2.5 术终置造口袋 造口完成后马上贴康乐保1903型透明开口式造口袋。

　　2 结 果

　　所有患者横结肠袢式造口术后均完全转流粪便，无造口周围脓肿形成，无造口分离，无造口水肿，无脱垂，无狭窄，无梗阻。所有患者于手术3～6个月将造口还纳。

　　3 讨 论

　　3.1 经上腹正中小切口行横结肠袢式造口方便易行 袢式肠造口有乙状结肠袢式造口、横结肠造口袢式或回肠袢式造口[3]。在无下腹部手术史的患者经左下腹小切口直接行乙状结肠袢式造口术，有时因乙状结肠左外侧与左髂窝的先天性融合而不能轻松地将乙状结肠提出切口外;如直肠癌前切除术后发生吻合口漏一般不考虑在经左下腹行结肠袢式造口。经右下腹小切口直接行回肠袢式造口术，有时因患者肥胖而寻找末端回肠困难[4];如患者曾有下腹手术史，经右下腹小切口有可能因肠粘连而不能成功行袢式肠造口术。横结肠中部游离度最大，即使患者曾有下腹手术史，经上腹正中小切口将横结肠提出难度不大，方便易行;该部位造口对其下方的小肠干扰亦较少。

　　3.2 经上腹正中小切口行横结肠袢式造口术比较符合微创理念 一般行横结肠袢式造口术是经左上腹或右上腹横切口进行，术中需切断腹直肌，创伤大。而我们经上腹正中小切口行横结肠袢式造口在正中白线处切开，不需切断腹直肌，对腹壁神经和血管的损伤均最小，还纳时腹壁切口的缝合亦较左上腹或右上腹缝合腹壁横切口方便。

　　3.3 经上腹正中小切口行横结肠袢式造口术的注意事项 我们体会做好经上腹正中小切口行横结肠袢式造口术需注意以下几个方面。①横结肠袢式造口的腹壁切口要比回肠袢式造口单腔结肠造口要略大。我们一般要求回肠袢式造口所经切口能容纳2～3指， Miles术单腔结肠造口所经切口能容纳4指(两两相对)[5]，横结肠袢式造口所经切口能容纳5指为度，过小会导致袢式横结肠水肿脱垂[4]。②袢式肠造口为了将切口处的肠管妥善放置，肠管排列方向一般顺着切口走向排列。经上腹正中小切口行横结肠袢式造口，为适应切口的走向，我们将横结肠扭转90度，近端肠管置于切口的下方，患者站立时由于重力的作用，大便从近端肠管出来后较易流入造口袋。③支撑棒的留置非常重要。留置支撑棒可以保证造口高出皮肤平面;造口如无支撑棒支持可能发生塌陷，低于皮肤平面而发生转流不全的情况，我们一般要求支撑棒留置到远端直肠切口或伤口愈合为止。④在造口皮肤层面的缝合上须防止术后造口分离现象。在腹壁切口处，袢式横结肠呈上窄下宽形态，我们对皮肤切口的上下端作适当间断缝合使皮肤切口略为缩小，使缝合后的皮肤切口口径与袢式肠管口径大小相一致，这样造口肠壁切缘与皮肤切缘缝合之间无张力就不易发生造口分离现象。我们要求皮肤切口上下端间断缝线打结要紧，防止术后被皮肤表面可能存在的污染物渗进。

　　3.4 经上腹正中小切口行横结肠袢式造口的适应证 在低位直肠癌保肛术中，为了使乙状结肠断端能无张力拉至盆底做吻合，常需离断肠系膜下动静脉。由于结肠中动静脉从患者的右上腹发出至横结肠，如为防治术后吻合口漏行经上腹正中小切口横结肠袢式造口，在二期造口还纳手术过程中一旦损伤结肠中动静脉左侧的横结肠系膜边缘血管弓，有可能导致左半结肠血供不良。从安全角度考虑，对低位直肠癌保肛术中肠系膜下动静脉离断的患者，为保护吻合口愈合，我们避免经上腹正中小切口横结肠袢式造口，均选择行经右下腹斜切口回肠袢式造口。我们对肠系膜下动静脉未离断的患者如：①经肛门括约肌手术、②直肠阴道瘘手术、③前切除术，为保护直肠吻合口愈合，首选经上腹正中小切口横结肠袢式扭转造口。我们认为其还适用于手术转流不能切除的直肠癌伴梗阻的患者。

【】
  　　[1] 邱辉忠，林国乐，吴斌，等.120例直肠疾病患者经肛门括约肌路径手术的临床疗效[J].中华胃肠外科杂志，2006，9(2)：114?116.

　　[2] 崔龙.自体组织瓣内置隔绝术复杂性直肠阴道( 尿道) 瘘[J].中华胃肠外科杂志，2007，10(6)：589?590.

　　[3] 喻德洪主编.肠造口治疗[M].北京：人民卫生出版社，2004：119.

　　[4] Corman ML主编.结肠与直肠外[M].第4版.北京：人民卫生出版社， 2002：1160.

　　[5] 黄平.简易腹膜外乙状结肠造口预防直肠癌miles术后造口旁疝[J].结直肠肛门外科杂志，2007，13(6)：357?359.