减低缝合在肛瘘手术中的应用研究
【摘要】 目的 观察和评价减低缝合方法在肛瘘手术中的应用疗效。方法 将62例后位高、低位肛瘘患者随机分为治疗组(31例)和对照组组(31例)，治疗组肛瘘后侧放射状切口采用减低缝合处理;对照组肛瘘后侧放射状切口不作特殊处理，敞开引流创面。观察两组患者术后疗效、切口愈合时间、并发症、复发率。结果 治疗组术后切口愈合时间明显较对照组缩短。结论 本方法疗效确切，缩短疗程，无明显并发症，值得临床推广。
【关键词】 手术;肛瘘
肛瘘是一种常见病、多发病，临床发病率国内占1.67%～3.6%，国外为8%～25%[1]，临床治疗以手术治疗为主[2]。2005年10月至2008年3月笔者对后位肛瘘采用瘘管剔除后减低缝合(Decreased Suture)切口，取得了满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 纳入标准 ①符合中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外分会结直肠肛门外科学组、中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会2006年制定的肛瘘诊断标准，有典型症状、体征;②外口在截石位5～7点之间的高、低位单纯性肛瘘;③无严重心、肺、肝、肾等疾病，能够耐受手术者。
1.2 一般资料 将符合以上纳入标准的患者62例随机分为治疗组(减低缝合组)和对照组(引流组)：治疗组31例，男 18例，女13例;年龄 24～65岁，平均41.6岁;病程最短3个月，最长20年;高位肛瘘21例，低位肛瘘10例。对照组31例，男 19例，女 12例;年龄21～66岁，平均 40.9 岁;病程最短2月，最长21年;高位肛瘘20例，低位肛瘘11例。两组一般资料经统计学处理，无显著性差异 (P>0.05)，具有可比性。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前准备 术前常规检查排除手术禁忌证;所有患者均行瘘管造影检查。术前夜、术晨肥皂水清洁灌肠。
1.3.2 手术方法 治疗组：①骶麻或腰俞穴麻醉后取截石位，常规消毒铺巾，肛管内反复消毒。②肛内指诊，结合瘘管造影确定内口及肛瘘走行。③用银质探针自肛瘘外口探入，低位肛瘘可直接自相应内口探出。④高位肛瘘齿线水平以下瘘管组织处理：沿探针走行逐层切开皮肤、皮下组织及内括约肌、外括约肌皮下部、浅部;齿线水平以上的瘘管组织处理：银丝球探针沿切口内瘘管病变组织探入，自相应内口探出，用探针球部牵引橡皮筋沿管道退出，收紧橡皮筋，结扎基底部，完成高位挂线。低位肛瘘沿探针走形方向直接切开内、外口间各层组织达瘘管壁。⑤彻底清除瘘管壁，修整切口使之呈底小口大的“V”形，双氧水、甲硝唑、生理盐水反复冲洗伤口。⑥用7号丝线自切口一侧皮缘进针，自“V”形切口基底部中线出针，即将一侧皮缘与切口基底部中线部组织对合、缝合，减低切口，如此间断减低缝合一侧切口。同法减低缝合切口另一侧皮肤与基底部中线组织，使整个较深的“V”形切口变为较浅的线性切口。⑦切口周围注射布比卡因亚甲蓝液长效止痛。⑧中药黄连纱条肛内、切口填塞引流，无菌纱块加压包扎，丁字带固定，术毕。对照组按照①②③④⑤⑦⑧步骤操作，低位切口敞开引流。
1.3.3 术后处理 术后流食3 d后正常饮食，控制排便48 h，常规抗生素治疗5 d。便后1∶5000 PP粉局部清洗，换药时甲硝唑、盐水冲洗切口后黄连纱条引填塞流，挂线者需每日牵拉橡皮筋，减低缝合伤口5～7 d拆线。
1.4 疗效与并发症判断 根据1994年国家中医药管理局颁布的《中医肛肠科病证诊断疗效标准》判定[3]。治愈：症状及体征消失，切口愈合。好转：症状及体征改善，切口未愈。未愈：症状及体征均无变化。疼痛采用数字疼痛评分法[4]判定。
1.5 统计方法 采用SPSS17.0统计软件进行分析，所有计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验，P值。
2 结 果
2.1 疗效的比较 见表1。
2.2 术后切口愈合时间比较 见表2。
2.3 复发率比较 术后3～12个月随访，复发率比较见表3。
2.4 术后疼痛及使用止痛剂次数比较 见表4。表1 两组疗效比较表2 两组术后切口愈合时间比较表3 复发率的比较表4 术后疼痛及使用止痛剂次数情况比较表注：*与对照组比较，P>0.05
3 讨 论
临床上外科缝合方法较多，应用于外科手术的不同领域。笔者在肛肠科临床工作中结合专科特点设计了一种缝合方法应用于后位肛瘘手术中，取得了良好效果。此缝合方法一方面能使创面明显减小，另一方面可使切口深度相对降低，故称之为减低缝合(Decreased Suture,DS)。
3.1 减低缝合(DS)的解剖学基础 肛管周围包绕着内、外括约肌，由于括约肌经常处于收缩状态，故肛管腔呈前后位的纵裂状[5]。减低缝合时将后侧的切口两侧皮缘与切口中线部的组织进行间断缝合，关闭了大部分切口，缩小了创面，缝合后整个肛管呈前后纵裂状，符合肛管局部的正常解剖学形态。同时后位切口减低缝合后双侧的缝合面开口均向下倾斜，有利于外科引流和一期愈合。
3.2 减低缝合(DS)的操作要点 要达到减低缝合一期愈合的目的需要做到:①彻底清除坏死腐败组织及瘘管壁直至管壁下层的正常组织，修整切口皮缘，尤其是瘘管外口周围皮缘至平整。②缝合时局部有一定的张力，缝线选择7号丝线，保证有足够的张力，同时不至于缝线过细勒割缝合组织。③缝合时可先将所有缝线缝合完毕后再进行打结，有利于把握缝合后的整体肛门形态，预防肛门畸形。④缝合完毕时和术后拆线前换药时需保证局部有效的加压，确保缝合的各组织层次对合良好，有助于一期愈合。
3.3 减低缝合(DS)的适应范围探讨 根据肛门局部的解剖学形态，减低缝合的最佳适应证为肛门手术的后侧放射状切口如后位肛瘘和Ⅲ期肛裂的后位扩肛切口。左、右两侧的切口用此方法缝合后不符合肛门局部的正常解剖学形态，易致局部缺损畸形，且一侧减低缝合面不利于引流，故不建议用减低缝合。
3.4 减低缝合(DS)的优点 ①有利于保持正常肛门形态：减低缝合符合肛门局部正常解剖学形态，减少了术后肛门畸形，符合医学美学[6]和微创理念[7]。②缩小创面：减低缝合后使宽大的“V”形切口变为浅表的线形切口，在确保内口引流通畅的基础上，减少肛内分泌物及粪便等对创面的刺激，为创面的生长提供了一个良好的环境。③缩短疗程：减低缝合后切口明显变浅、变小，创面恢复过程缩短漫长的“V”形切口从基底部逐步生长的过程。④无显著痛苦：肛瘘临床手术中多考虑缝合后会增加患者术后疼痛而放弃期缝合，笔者在两组患者术后在创缘周围注射亚甲蓝长效麻醉[8]，避免明显的术后疼痛。术后观察统计学显示，两组患者在疼痛方面无显著差异。⑤减少瘢痕：减低缝合后切口呈线形，明显减少了因宽大“V”形切口恢复过程中形成的较多瘢痕，同时也减少了因瘢痕对肛管的机械刺激引起的如肛门遗液等不适。
【】
[1] 黄乃健.肛肠病学[M].山东:山东技术出版社，1996:729.
[2] 陆德铭.中医外科学[M].上海:上海科学技术出版社，2000:188?191.
[3] 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社，1994:131?132.
[4] 吴阶平，裘法祖，黄家驷.黄家驷外科学[M]. 北京:人民军医出版社,2002:367?368.
[5] 张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学[M].合肥:安徽科学技术出版社，2001:27.
[6] 欧阳学平.对当代医学美学临床应用理论的解构[J].中国医学杂志,2005,7(3):263?264.
[7] 姜洪池,代文杰, 陆朝阳. 普外科微创理念与实践[J].中华外科杂志,2006,44(5):292?294.
[8] 沈冰，李凤萍. 腰俞穴麻醉合长效止痛剂在肛肠术中术后的止痛效果[J].新疆医学，2002，32(1):31?32.
