肱骨远端后外侧钢板内固定治疗肱骨干下1／3骨折
【摘要】 分析肱骨远端后外侧钢板肱骨下1／3骨折的疗效。［方法］采用切开复位肱骨远端后外侧钢板内固定治疗肱骨干下1／3骨折25例。［结果］25例内固定手术患者，平均随诊10.2个月，优15例，良8例，可2例。［结论］肱骨远端后外侧钢板内固定治疗肱骨干下1／3骨折操作简单，固定牢固，是治疗肱骨干下1／3骨折的有效方法。
【关键词】 肱骨 下1／3骨折 钢板
随着及的飞速，肱骨干下1／3骨折较前多见。但肱骨远段的特异外形致钢板放置困难，通常采用的后方及前外侧钢板放置均有其局限性，易造成骨折固定不牢固，不愈合或肘关节功能障碍。故本科自2005年10月～2007年11月采用肱骨远端后外侧钢板内固定治疗肱骨干下1／3骨折25例，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共25例，男17例，女8例，年龄22～45岁，平均32.5岁。受伤原因：车祸伤12例，机器挤伤8例，跌伤5例。合并桡神经损伤2例，开放性骨折1例。AO分型：A34例，B14例，B28例，B34例，C15例。
1.2 手术方法
臂丛麻醉，健侧卧位，取上臂下段后正中切口，纵形切开肱三头肌，术中仅显露骨折端及远近端后外侧，保护内侧骨膜的完整。伴有桡神经损伤者， I期探查修复，无桡神经损伤，只做骨膜下剥离，不予显露桡神经。显露骨折端并复位后，大的骨块先用拉力螺钉固定。根据骨折线长度挑选合适长度的钢板放置于肱骨后外侧至外髁，打入螺钉(图1，2)。术中视骨折情况，常规放置引流管。
1.3 术后处理
术后应用抗生素5～7 d，桡神经损伤应用神经营养药物。所有病例均应用前臂吊带悬吊4周。术后3～5 d卧床行肩、肘、腕、指等关节功能锻炼。术后隔45 d复查X线片。
2 结 果
随诊6～16个月，平均10.2个月。骨折愈合平均7.2个月，术后切口均I期愈合。按［1］评定标准分为优、良、差三等，优15例， 良8例，可2例。2例桡神经损伤全部恢复。
患者，男，39岁，诊断为右肱骨干下1/3粉碎性骨折，于2006年5月19日行右肱骨干1/3粉碎性骨折后路切开复位捷迈肱骨远端后外侧钢板内固定术。图1 术前 图2 术后X线片
3 讨 论
肱骨下1／3段前后有肱二头肌、肱肌、肱三头肌三块肌肉。前方有肱动脉、正中神经，内侧有尺神经，外侧有桡神经。通常采用前外侧入路须解剖桡神经，增加桡神经损伤的可能。因肱骨干下1／3前外侧骨面扭曲，钢板不易贴附，手术操作难度大。肱骨干下1／3后方仅有肱三头肌，后正中入路是固定肱骨干下1／3骨折安全有效的入路方式。
肱骨下1／3骨折多呈长螺旋型、蝶型或粉碎型，极不稳定。以往多采用U型石膏或夹板等外固定，很难解决骨折固定与关节锻炼的矛盾，常带来邻近关节僵硬，肌肉萎缩和废用性骨质疏松等不利影响，因此手术内固定日益增多。
目前肱骨干下1／3骨折的固定方法有外固定支架，钢板及交锁髓内钉三大类。外固定支架的优点是创伤小，不需2次手术取出内固定物。缺点是针道易发生感染，骨折线距肘关节近，远端螺钉易影响肘关节活动，致肘关节功能障碍。肱骨交锁髓内钉有顺行和逆行穿钉2种技术。顺行交锁髓内钉进钉点位于肱骨大结节内侧，术中不易造成肩袖损伤而致术后肩关节疼痛。钉的末端应终止于鹰嘴窝上1～2 cm外侧，远端锁钉有可能锁入骨折线，或距骨折线太近，影响骨折固定稳定性，造成骨折不愈合。逆行穿钉入路呈非线性，要求入点上方有相当长度的完整骨。进钉点需位于鹰嘴窝上缘向近端延伸约2 cm左右的骨质［6］。而肱骨干下1／3骨折离鹰嘴窝较近，进钉时祛除部分骨质，致骨干抗抓力明显降低，易造成再骨折。而且因远端锁钉同样有锁入骨折线或距骨折线太近的弊端。
钢板内固定可给子骨折端解剖复位和加压固定，在同一切口内可探查桡神经，对肩肘关节功能影响小［2］，是肱骨干下1／3骨折较为安全有效的固定方式。 目前适用于肱骨干下1／3骨折的钢板有4.5 mm DCP或LC-DCP后路固定，3.5 mm AO重建钢板双柱固定，Y型钢板双柱固定，捷迈后外侧 钢板后外侧固定等。（1）4.5 mm DCP或LC-DCP坚固结实，但孔距较长，对肱骨干下1／3骨折不适用。后正中放置钢板应距离鹰嘴窝至少1 cm以上，否则影响肘关节伸直，下1／3骨折距鹰嘴窝太近，依4.5 mm DCP的孔距，远端可能少于3个螺钉，易造成骨折固定不牢，影响骨折愈合。（2）3.5 mmAO重建钢板双柱固定肱骨干下1／3骨折较为牢固，但须同时剥离肱骨后方内外侧全部骨膜，破坏骨折端血运，影响骨折愈合。广泛的剥离致术后软组织粘连重，致肘关节功能障碍。内侧剥离有损伤尺种经的可能性。（3）Y型钢板的交叉部置于肱骨远端双柱，干部置于肱骨干上。但钢板强度较差，有钢板断裂可能。固定双柱边须广泛剥离骨膜，造成软组织粘连或损伤尺神经；（4）捷迈肱骨远端后外侧钢板，更符合肱骨干下1/3后外侧解剖形态，术中无需折弯，可缩短手术时间。术中仅须剥离肱骨后外侧骨膜，内侧无须显露，创伤小，骨远端血运好，减少软组织粘连，避免尺神经的损伤。捷迈钢板有长圆形的加压钉孔，可最大纵向41°，最大横向19°倾斜固定，更符合肱骨下1／3的生物力学特征。
术后进行及时有效的功能锻炼，早期关节活动可防止关节的纤维化和僵硬［7］。卧床行关节功能锻炼可消除重力作用，较为舒适。通过动静结合，既能对骨折端产生刺激，促进骨痂生成，既有利于改善骨折端血运，消除肿胀，还能防止肌肉萎缩及废用性骨质疏松，使伤肘关节功能恢复良好［8］。
综上所述，后正中入路捷迈远端后外侧钢板内固定愈合早期，有效的功能锻炼是治疗肱骨下1／3骨折安全有效的方式。参考文献：
【参考文献】
［1］ GrateS,White AP．Antrograte interlocking of humeral shafe fracture［J］．Clin Orthop,1998,350：40-50．
［2］ 张志成.经后方臂肱三肌入路治疗肱骨干中下段骨折［J］．矫形外科杂志，2006，8：585-587.
［3］ 梁阳春.髓内钉固定治疗肱骨小稳定性骨折53例的体会［J］．中国矫形外科杂志，2002，5：459.
［4］ 宁志杰，孙 磊，李佩佳.骨科内置物及实用技术［M］．北京：人民军医出版社， 2004，25-27.
［5］ 张海波.后正中入路Y型钢板治疗复杂肱骨干下2／3骨折探讨［J］．中国矫形外科杂志， 2007，15：1052-1054.
［6］ 刘 勇.逆行交锁髓内钉治疗肱骨中下段骨折［J］．中国矫形外科杂志，2006，18：1423-1424.
［7］ Blum J， Janzing H，Gahr R，et al．Clincal perpormance of a new medulary humeral nail：antergrade versus retrograde in swetion［J］． Orthop Trauma，2001，15：342-349.
［8］ 成本强. 后正中入路内固定治疗肱骨干下1／3骨折［J］．中国矫形外科杂志，2004， 23～24：1810-1812.
目前肱骨干下1／3骨折的固定方法有外固定支架，钢板及交锁髓内钉三大类。外固定支架的优点是创伤小，不需2次手术取出内固定物。缺点是针道易发生感染，骨折线距肘关节近，远端螺钉易影响肘关节活动，致肘关节功能障碍。肱骨交锁髓内钉有顺行和逆行穿钉2种技术。顺行交锁髓内钉进钉点位于肱骨大结节内侧，术中不易造成肩袖损伤而致术后肩关节疼痛。钉的末端应终止于鹰嘴窝上1～2 cm外侧，远端锁钉有可能锁入骨折线，或距骨折线太近，影响骨折固定稳定性，造成骨折不愈合。逆行穿钉入路呈非线性，要求入点上方有相当长度的完整骨。进钉点需位于鹰嘴窝上缘向近端延伸约2 cm左右的骨质［6］。而肱骨干下1／3骨折离鹰嘴窝较近，进钉时祛除部分骨质，致骨干抗抓力明显降低，易造成再骨折。而且因远端锁钉同样有锁入骨折线或距骨折线太近的弊端。
钢板内固定可给子骨折端解剖复位和加压固定，在同一切口内可探查桡神经，对肩肘关节功能影响小［2］，是肱骨干下1／3骨折较为安全有效的固定方式。 目前适用于肱骨干下1／3骨折的钢板有4.5 mm DCP或LC-DCP后路固定，3.5 mm AO重建钢板双柱固定，Y型钢板双柱固定，捷迈后外侧 钢板后外侧固定等。（1）4.5 mm DCP或LC-DCP坚固结实，但孔距较长，对肱骨干下1／3骨折不适用。后正中放置钢板应距离鹰嘴窝至少1 cm以上，否则影响肘关节伸直，下1／3骨折距鹰嘴窝太近，依4.5 mm DCP的孔距，远端可能少于3个螺钉，易造成骨折固定不牢，影响骨折愈合。（2）3.5 mmAO重建钢板双柱固定肱骨干下1／3骨折较为牢固，但须同时剥离肱骨后方内外侧全部骨膜，破坏骨折端血运，影响骨折愈合。广泛的剥离致术后软组织粘连重，致肘关节功能障碍。内侧剥离有损伤尺种经的可能性。（3）Y型钢板的交叉部置于肱骨远端双柱，干部置于肱骨干上。但钢板强度较差，有钢板断裂可能。固定双柱边须广泛剥离骨膜，造成软组织粘连或损伤尺神经；（4）捷迈肱骨远端后外侧钢板，更符合肱骨干下1/3后外侧解剖形态，术中无需折弯，可缩短手术时间。术中仅须剥离肱骨后外侧骨膜，内侧无须显露，创伤小，骨远端血运好，减少软组织粘连，避免尺神经的损伤。捷迈钢板有长圆形的加压钉孔，可最大纵向41°，最大横向19°倾斜固定，更符合肱骨下1／3的生物力学特征。
术后进行及时有效的功能锻炼，早期关节活动可防止关节的纤维化和僵硬［7］。卧床行关节功能锻炼可消除重力作用，较为舒适。通过动静结合，既能对骨折端产生刺激，促进骨痂生成，既有利于改善骨折端血运，消除肿胀，还能防止肌肉萎缩及废用性骨质疏松，使伤肘关节功能恢复良好［8］。
综上所述，后正中入路捷迈远端后外侧钢板内固定愈合早期，有效的功能锻炼是肱骨下1／3骨折安全有效的方式。：
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［6］ 刘 勇.逆行交锁髓内钉治疗肱骨中下段骨折［J］．中国矫形外科杂志，2006，18：1423-1424.
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［8］ 成本强. 后正中入路内固定治疗肱骨干下1／3骨折［J］．中国矫形外科杂志，2004， 23～24：1810-1812.
