外固定支架在高能量Pilon骨折分期治疗中的地位和意义探讨

【摘要】  Pilon骨折常常是一种高能量损伤。约1／3～1／2的Pilon骨折伴有其他骨折或脏器损伤。10％～30％的Pilon骨折为开放性骨折。本文探讨使用外固定支架分期高能量Pilon骨折的意义。［方法］从2004年2月～2007年3月共收治10例高能量Pilon骨折患者，男8例，女2例，年龄22～72岁，平均56.2岁。初期治疗选用单臂外固定支架(Orthofix)以及Hoffmann?Ⅱ外固定支架(Stryker)。待患者全身情况好转、创面愈合或软组织条件改善后，再转换为切开复位内固定或微创闭合内固定(MIPPO)。［结果］10例患者平均外固定支架使用时间为13.2(7～49) d，均转换为坚强内固定治疗。软组织开放伤口和手术伤口均获得愈合，所有病例均获得骨性愈合，无骨筋膜室综合征、骨髓炎发生。1例开放性Pilon骨折外固定后发现感染，在抗菌治疗后7周更换内固定，同时放置庆大霉素珠链，术后骨折愈合。［结论］对于高能量Pilon骨折，正确评估局部软组织条件和全身情况，合理使用外固定支架进行损伤控制，适当时机更换内固定的分期治疗办法是安全有效的。

【关键词】  外固定支架 Pilon骨折 分期治疗

    Abstract：［Objective］Pilon fractures are often high?energy injuries.One third to half of these fractures are companied by other fractures or organs injuries.10%～30% Pilon injuries are open fractures.This study was aimed to evaluate the significance of external fixator in the multi?staged management of Pilon fractures.［Method］Ten patients(M=8,F=2) with high?energy Pilon fractures were managed from February 2004 to March 2007.Their average age was 56.2 yrs (range 22 to 72 yrs).All patients underwent external fixation of single?arm external fixator (Orthofix)or Hoffmann external fixator?II (Stryker) in the very early stage.Then it was replaced by strong internal fixation through open reduction or close reduction with the technique of minimally invasive percutaneous plate oesteosynthesis (MIPPO) when  general conditions were controlled,the wound surface healed and the soft tissues improved.［Result］The mean duration of external fixation was 13.2 days (range 7-49 days).All the external fixations were changed to internal fixations.All the traumatic and operative wounds healed.All bone fractures united.No compartment syndrome or osteomyelitis occurred in this study.One case of open Pilon fracture was found infection after external fixation.It was changed to internal plate fixation after 7 weeks of anti?infection treatment.The infection was controlled and the bone reunited.［Conclusion］For high?energy Pilon fractures,multi?staged management,including correct evaluation of local soft tissue injuries and general conditions,proper damage control via external fixator,and right timing to change to internal fixator,is safe and effective.

    Key words：external fixator;  Pilon fracture;  multi?staged management

     Pilon骨折常常是一种高能量损伤。约1／3～1／2的Pilon骨折伴有其他骨折或脏器损伤。10％～30％(一些报道高达50％)的Pilon骨折为开放性骨折，伴有皮肤脱套和破裂［1］。高能量Pilon骨折在治疗过程中往往难以把握手术时机，并常出现感染、软组织坏死、伤口裂开等一系列灾难性的并发症［2］。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    自2004年2月～2007年3月共收治12例高能量Pilon骨折病例，其中男8例，女2例，年龄22～72岁，平均56.2岁。事故6例，重物砸伤2例，高空坠落伤2例。骨折按Reüdi?Allgower分类，Ⅰ型1例，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，伴软组织开放性损伤3例；按Gustilo?Anderson分型，其中Ⅱ2例，Ⅲ型1例，闭合性损伤7例。全身其他脏器合并损伤1例，并伴早期出现低血容量性休克表现。

    外固定支架选择：本组病例初期急诊治疗选用Orthofix单臂支架或Hoffmann?Ⅱ框架式支架跨关节外固定(Stryker)。

    初次手术技术：外固定手术应尽早进行。开放性损伤一般在伤后6 h内，彻底清创后行跨踝关节外固定，闭合性损伤24 h内进行。由于准备二期更换内固定，初次置钉时可以不完全穿过对侧皮质，两钉之间保持1 cm以上间距，支架与肢体保持2 cm左右的距离，为肢体肿胀留有“空间”(支架过于离开肢体会降低支架的固定强度)。连接杆与夹子固定之前恢复下肢的力线和长度并尽量纠正旋转畸形。合并腓骨骨折在外固定支架固定同时一期行切开复位钢板内固定。

    1.2  分期手术治疗

    一般使用4针经皮穿刺固定于骨折两端，达到恢复力线的作用。6针固定具有更强的抗旋转力和折弯力。开放性损伤同时作清创处理，依创面感染损伤程度决定是否Ⅰ、Ⅱ期关闭创面。闭合性损伤需密切观察是否出现骨筋膜室综合征。在等待二期手术过程中，注意加强钉道的无菌护理，并尽可能鼓励患者加强下肢肌肉等长收缩及未受累关节的主动活动，减少下肢深静脉血栓形成的机会。

    分期手术指征与方式：患者全身情况调整好后，将开放创面闭合。在水疱重新上皮化，肢体消肿(皮肤皱缩试验阳性)，患肢血管通畅(多普勒超声可明确)，同时感染须有效控制情况下进行二期手术。由于开放性伤面污染后易并发软组织感染，所以更换内固定术前常规创面细菌培养，另外血常规和C-反应蛋白值也是重要依据。X线片了解外固定支架的固定钉是否有松动，局部CT检查均可以排除钉道感染。

    分期治疗的时机与内固定物的选择，一期转换：若钉道无感染，实验室检查和创面细菌培养阴性，作者在初次外固定术后7～14 d更换内固定。2例采用传统切开复位解剖钢板内固定的方法，3例Pilon骨折通过(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)技术，选用LCP钛板内固定。分期转换：若钉道有渗液，创面愈合欠佳，实验室检查和(或)创面细菌培养阳性，通常初次外固定3周后采用(1)拆除外固定；(2)静脉使用有效抗生素抗炎，封闭钉道；(3)更换内固定的分期转换办法。

    2  结  果

    平均外固定支架使用时间13.2(7～49)d。二期手术前，创面基本愈合，没有大面积皮肤坏死或裂开，仅有3例存在部分皮肤坏死，在转换内固定时避开坏死部分皮肤。10例患者均获随访，随访时间4～22个月，平均16.2个月。所有患者开放伤口和手术伤口均愈合，无软组织感染、坏死，无骨筋膜室综合征发生。所有患者均达到骨性愈合，无短缩和旋转畸形，术后无辅助外固定，强调早期功能锻炼，关节功能良好。本组无骨髓炎病例发生。

    一般术后1周开始踝关节功能锻炼，骨痂明显生长后开始逐渐负重行走。1例开放性Pilon骨折外固定后发现感染，7周更换内固定，之前抗菌3周，闭合钉道，更换时仍需使用抗生素，同时局部放置庆大霉素珠链，术后30周正常骨折愈合。

    典型病例

    病例1：男，41岁。车祸伤。伤后当天Hoffman?Ⅱ外固定支架固定，伤后12 d切开复位内固定，开放术后12 d伤口顺利愈合（图1）。

    病例2：男，42岁，车祸伤。伤后当天行Hoffman?Ⅱ外固定支架固定，3周后更换钢板，伤口顺利愈合（图2）。

    病例3：男，49岁。车祸致右开放性Pilon骨折局部软组织损伤Gustilo?Anderson Ⅲ型。伤后3 d Orthofix外固定支架固定，术后软组织并发感染，抗炎、换药处理后7周行切开复位胫腓骨钢板内固定术，同时放置庆大霉素珠链抗感染。术后30周后随访，感染已完全控制，骨痂也已形成（图3）。

    3  讨  论

    高能量Pilon骨折的患者软组织损伤严重。10％～30％的Pilon骨折为开放性骨折，创面有污染，早期施行手术内固定感染率极高。即使是闭合性骨折，由于软组织深部挫伤往往很严重，患者在就诊时就已经出现局部明显肿胀，甚至张力性水疱形成，尽管通过皮肤早期切开复位，深部感染、伤口裂开、皮肤坏死等软组织的并发症仍很高。1996年由Wyrsch等人通过随机抽样前瞻性研究表明，此类骨折外固定明显优于切开复位内固定，并且指出手术时机掌握比手术技术本身更重要［3］。Haidukewych GJ等也认为分期治疗能够明显减少急诊直接内固定手术所带来的感染率［4］。

    分期不是消极等待。如果不及时采取固定措施，由于Pilon骨折(1)极不稳定，往往会进一步加重软组织损伤，造成恶性循环;(2)畸形造成潜在性开放骨折，骨折端顶压皮肤，皮肤坏死，骨折端污染；(3)断端摩擦造成疼痛，患者对后期治疗产生心理压力，也给护理工作带来困难。因此，早期采取制动是必需的。

    图1a、1b  右胫骨Pilon骨折术前X线片及CT片  图1c  一期外固定支架固定

    图1d  二期转换为钢板内固定  图1e  伤口愈合良好  图2a、2b、2c  术前X线片和CT片  图2d、2e、2f  伤后当天行Hoffman?Ⅱ外支架固定  图2g、2h  3周后更换为钢板内固定  图2i、2j  外伤后6周软组织情况  图3a  右胫骨开放骨折术前X线片  图3b  伤后3 d外固定支架术X线片  图3c  术后7周切开复位钢板内固定+庆大霉素珠链X线片  图3d  术后30周感染控制，骨痂形成X线片    传统的制动方法有跟骨牵引，大量的临床实践已证实了其简单和有效性。但也暴露出很多问题：患者活动不便，护理也较困难，而且持续制动可能造成深静脉血栓形成，过度牵引造成干骺端分离移位加重，给后期手术重建带来困难。临时性过关节外固定支架能早期有效治疗高能量损伤的Pilon骨折，这种桥接外固定技术避免了对软组织的损伤，并为软组织损伤愈合赢得了足够的时间。外固定有益于预防进一步加重关节损伤，达到即时骨性稳定，便于伤面处理和后期骨折复位，也容易护理运送(尤其是开放性骨折)，减少患者疼痛和镇痛药物使用等。外支架还可有效恢复肢体长度，纠正旋转畸形，给后期手术重建带来方便。另外，患者带上支架可进行未受累关节的活动，有效减少了卧床并发症和“骨折病”的发生。近年来，有学者采用外支架结合有限克氏针、螺钉内固定，认为可作为Pilon骨折的决定性治疗［5］。

    对于高能量Pilon骨折(Reudi?Ⅱ、Ⅲ型骨折)，作者认为由于（1）存在关节面的严重不平整和(或)干骺端骨缺损，二期可能需开放复位和(或)植骨；（2）外支架跨关节固定，无法早期进行踝关节屈伸锻炼；（3）外支架固定尚不够牢固，作为终极治疗不如内固定安全。因此，本组病例采用外固定支架作为临时固定，结合分期内固定治疗，尤其是分期行微创闭合内固定治疗(如有可能)的策略，取得了较好的初期效果。

    目前，有关2次手术内固定转换时机的报道较有限。外固定时间过长，踝关节容易僵硬，功能受损，且易发生钉道感染，为二期内固定带来风险。时间过短，软组织条件不成熟或全身情况不良，无法施行内固定。Della Rocca和Peter J分别在胫骨、股骨骨折患者分期治疗中，平均7 d后更换髓内钉治疗的感染率较低［6］，Bhandari等人185例股骨骨折(30％为开放性)感染率为3.6％，其中2周后更换内固定感染率上升，28 d更换内固定感染率明显上升［7］。本组病例分为一期转换(7～14 d)和分期转换(超过21 d)2种情况，取得较好效果。其中1例感染患者，经有效抗感染治疗后于伤后7周转换为内固定治疗，也最终获得骨折愈合。作者认为，应采取“个体化治疗”(individualized therapy)的策略。创面和钉道情况(有无渗液、皮肤有无红肿)、血常规、C反应蛋白、开放伤口细菌培养均是需要综合考虑的因素。

    总之，高能量Pilon骨折的治疗并非是简单的复位和内固定，必须制定正确的临床处理策略。正确评估局部软组织受损程度(无论是开放还是闭合)，选择适当时机由外固定转换为内固定。作者认为，合理的分期治疗是高能量Pilon骨折安全有效的治疗手段。

【】
  ［1］ Craig S,Bartlett Ⅲ,Lon S,et al.Fractures of the tibial pilon.Skeletal Trauma［M］.3rd edition,2257.

［2］ 季滢瑶，胡 广，林昌孝.手术治疗Pilon骨折82例分析［J］.矫形外科杂志，2000，3：243-244.

［3］ Wyrsch B,McFerran MA,McAndrews M,et al.Operative treatment of fractures of the tibial plaford:a randomized,prospective study［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1996，78：1647-1657.

［4］ Haidukewych GJ.Temporary external fixation for the management of complex intra and periarticular fractures of lower extremity［J］.J Orthop Trauma,2002,9:678-685.

［5］ Golubovic Z,Macukanovic GL,Stojiljkovic P.External fixation combined with limited internal fixation in the treatment of Pilon tibia fractures［J］.Vojnosanit Preql,2007,5:307-311.

［6］ Della Rocca GJ,Crist BD.External fixation versus conversion to intermedullary nailing for definitive management of closed fractures of the femoral and tibial shaft［J］.J Am Acad Orthop Surg,2006,10:131-135.

［7］ Bhandari M,Zlowodzki M,Tornetta P,et al.Intramedullary nailing following external fixation in femoral and tibial shaft fractures［J］.J Orthop Trauma,2005,2:140-144.