膝关节前交叉韧带损伤的早期手术和晚期手术的系统评价

【摘要】  系统评价膝关节前交叉韧带损伤的早期手术和晚期手术的疗效。［方法］机检索数据库MEDLINE(1950～2007.4)、OVID数据库(1950～2007.6)、PUBMED(1950～2007.7)生物医学数据CBM(1978～2007.6)，万方数据库(1981～2007.6)，手工检索《中华骨科杂志》、《中华创伤骨科杂志》、《中国矫形外科杂志》、《骨与关节损伤》、《实用骨科杂志》等5种中文骨科核心杂志(截自2007年6月)，由2名评价员独立选择试验、提取资料并交叉核对，按Cochrane系统评价的方法，评价纳入文献的方法学质量并提取有效数据进行Meta分析。共查到相关文献120篇。109篇因研究目的与本系统评价不符被排除。1篇文章系RCT文章，9篇临床对照试验(CCT)［10-18］。9个CCT均可能存在选择性偏倚、实施偏倚和测量偏倚的高度可能性。［结果］Meta分析结果显示：膝关节前交叉韧带损伤的早期手术和晚期手术，手术中发现半月板损伤的情况、术后膝关节伸膝范围的缺陷、术后膝关节的Lysholm评分，各研究间有很大异质性。手术中关节面软骨面损伤情况、手术后Lachmantest比较、手术后Pivot test比较，两组差异无统计学意义；手术后并发症—关节内的纤维化、手术后膝关节屈膝范围的缺陷方面，晚期手术优于早期手术。［结论］膝关节前交叉韧带损伤的早期手术和晚期手术，手术中发现半月板损伤的情况、手术后膝关节伸膝范围的缺陷、手术后膝关节的Lysholm评分，各研究间有很大异质性，未对其进行合并分析，以上两组之间尚不能得出肯定结论。手术中关节面软骨面损伤情况、手术后Lachman test比较、手术后pivot test比较，两组无差异；手术后并发症—关节内的纤维化、手术后膝关节屈膝范围的缺陷方面，晚期手术优于早期手术。由于纳入研究均为CCT，存在偏倚的高度可能性，故本研究结果尚需进一步高质量的研究进行证实。

【关键词】  前交叉韧带 损伤 期手术

    Abstract：［Objective］To determine the efficacy of early versus  late reconstruction for anterior cruciate ligament rupture.［Method］The author searched MEDLINE(1950?2007.4),OVID(1950?2007.6),PUBMED(1950?2007.7),the CBM(1978?2007.6),WanFang(1981?2007.6),and hand?searched several related journals for randomized controlled trials(RCTs)and quasi?randomized controlled trials (quasi?RCTs)involving the efficacy of early versus late reconstruction for anterior cruciate ligament rupture,the quality of the included trials was assessed.RevMan 4.2.8 software was used for statistical analysis.［Result］Ten studies were included(1RCT,9 CCT).The results of meta?analysis indicated that the huge heterogeneity consist in as follows:intraarticular meniscus tears of the knee,extension deficit of the knee,comparison of lysholm of the knee after the operation.No statistically significant differences between the two operative procedures were observed as follows:including the result of incidence of intraarticular chondral damage of the knee,comparison of Lachman test of the knee found after the operation as well as the result of incidence of comparison of Pivot test of the knee found after  the operation.Statistically significant differences were more observed in the late reconstruction in the clinical outcome of both intraarticular arthofibrosis and flexion deficit  of the knee  found after the operation than  that of early reconstruction.［Conclusion］Although result obtained on the basis of CCT with a lager bias and one RCT,the author still conclude that statistically significant differences are  more observed  in  the late  reconstruction  in  the  clinical  outcome  of both intraarticular arthofibrosis and flexion deficit of the knee found after the operation than that of early reconstruction.More high quality,large?scale randomized controlled trials are required for the accurate conclusion in treating it.

    Key words：anterior cruciate ligament;  injury;  early operation;  late operation;  effect;  systematic review

    临床对照试验前交叉韧带作为膝关节内重要的稳定支持结构已为骨科医师认同。自从Battle 1900，Mayo 1903首先报道前交叉韧带损伤的修复，至今，前交叉韧带的关节镜下重建已是关节外科的一个重要的方法，但对重建的时机尚存有争议。

    目前，越来越多的国外学者如Clancy，Obrien，尤其关节镜外科医师认为创伤的早期，关节处于急性滑膜炎期，术后很容易发生关节粘连，从而影响关节的功能，主张晚期重建膝关节前交叉韧带。Petersen资料显示：晚期重建术后膝关节伸屈功能恢复好，因关节挛缩而再手术率低，Lysholm Tegner评分优于早期重建。然而，另外一些学者Wasilewski，Wilson，至今仍主张早期重建，晚期重建虽然膝关节伸屈功能恢复较好，术后关节僵硬或关节不稳继发半月板和软骨损伤，使软骨和半月板的退变严重，甚至出现创伤性关节炎而影响重建术后的疗效。还有一些学者如Barber，Holmes比较膝关节前交叉韧带损伤修复的早、晚期重建，发现两组之间没有什么不同的结果。因此，对于前交叉韧带损伤修复的手术时机争议很大。本研究旨在应用Cochrane系统评价的方法评价膝关节前交叉韧带损伤的早期手术和晚期手术的疗效。

    1  资料与方法

    1.1  纳入与排除标准

    1.1.1  研究类型  纳入国内外1989～2007年7月已发表与未发表的膝关节前交叉韧带损伤的早期手术和晚期手术的所有随机对照试验或临床对照试验(CCT)。

    1.1.2  研究对象  纳入膝关节前交叉韧带损伤的患者，排除伴有股骨髁、胫骨髁骨折对侧膝关节交叉韧带有损伤无法对比的患者。

    1.2  干预措施

    治疗组采用早期手术(受伤后到手术时间<1个月)；对照组采用晚期手术(受伤后到手术时间>1个月)。

    1.3  结局指标

    主要指标包括：手术后关节内的纤维化，关节面软骨面

    损伤情况，术中发现半月板损伤的情况，术后膝关节伸、屈范围的缺陷，Lachman test，Pivot test，术后的Lysholm评分。

    1.4  检索策略

    参照Cochrane协作网Cochrane建议的检索策略进行检索。计算机检索数据库MEDLINE(1950～2007.4)、OVID数据库(1950～2007.6)、PUBMED(1950～2007.7)中国生物医学文献数据库CBMdisk(1978～2007.6)，万方数据库(1981～2007.6)，手工检索《中华骨科杂志》、《中华创伤骨科杂志》、《中国矫形外科杂志》、《骨与关节损伤》、《实用骨科杂志》等5种中文骨科核心杂志(截自2007年6月)和中、会议，查阅相关文章后所附文献。英文检索词包括anteriorcruciate ligament、Early ACL reconstruction、late ACL reconstruction、surger*。中文检索词包括前交叉韧带损伤、早期、晚期、手术、重建。

    1.5  评价方法

    两个评价员独立选择试验、提取资料并交叉核对，确保文献提取和质量分析的结果具有一致性；对纳入研究的方法学质量采用Juni等对随机对照试验的质量评价标准；资料分析用Cochrane协作网提供的Revman 4.2.3统计软件。对二分类变量采用相对危险度(RR)及其95％CI。采用x2检验，对各研究间的异质性进行分析(以P<0.1为检验水准)，根据I2判断异质性的大小。若组间的异质性不大时(I2<50％，P>0.1)，采用固定效应模型。反之，采用随机效应模型。

    2  结  果

    2.1  检索结果

    共检索到相关文献120篇，109篇因研究目的与本系统评价不符而被排除。1篇文章系RCT(4)文章，9篇临床对照试验(CCT)［1～１０］。随访时间为22个月～5年。各纳入研究的基本情况见表1。所有纳入的研究9篇均未采用随机方法。其中纳入的2篇文章［3,5］为前瞻性的研究，1篇文章采用了评价者盲法［1］。纳入研究的方法学质量评价见表1。表1  纳入研究的基本情况

    纳入研究研究设计例数早期组晚期组盲法手术方式随访时间质量等级Gregory 1989CCT31(<周)125(>1个月)单盲切开手术修补或重建平均52.5个月CChristopher 1992CCT27(<1个月)217(>1个月)无关节镜下自体/异体重建平均25个月CWasilewski 1993CCT41(<1个月)46(>1个月)无关节镜下双股半腱肌18个月CMaurilio 1995RCT23(<15 d)59(>3个月)无关节镜下髌韧带重建筋膜60个月BRoy A 1996CCT43(<28 d)68(>28 d)无关节镜下髌韧带自体/异体重建>8个月CNoyes 1997CCT30(<3个月)57(>3个月)无关节镜下髌韧带重建>2年CPetersen 1998CCT41(<3周)32(>10周)无关节镜下髌韧带自体重建22个月CT.Jarvela 1999CCT53(<3个月)48(>3个月)无关节镜下髌韧带自体5～9年C孙康 2004CCT41(<3个月)30(>3个月)无关节镜下髌韧带自体重建30个月CBarber 1991CCT15(<3个月)17(>3个月)无关节镜下髌韧带自体重建24个月C

    2.2  Meta分析结果

    2.2.1  手术后并发症-关节内的纤维化  2个研究［1,7］比较了手术后关节内的纤维化的人数(图1)。Meta分析结果显示，2组术后差异有统计学意义［RR 2.44，95％CI(1.37，4.35)］(P=0.002)。早期手术滑膜正处于炎症期，易形成关节内的纤维化；晚期手术滑膜炎症消散，明显减少了关节内的纤维化。

    2.2.2  手术中关节面软骨面损伤情况  2个研究［１，７］比较了手术中关节面软骨面损伤情况，Meta分析结果显示，两组差异无统计学意义［P＝0.10，Rn0.57，95％CI(0.30，1.10)］。

    2.2.3  手术后膝关节屈膝范围的缺陷  4个研究［３～５，７］比较了术后出现膝关节屈膝范围的缺陷(图2)，各研究之间无异质性(I2=37.2％)。Meta分析显示，两组差异有统计学意义［P=0.03，RR 1.61，95％CI(1.05，2.46)］。晚期手术组有手术后膝关节屈膝范围的缺陷小，功能恢复好。

    图1  手术后并发症-关节内的纤维化

    图2  手术后膝关节屈膝范围的缺陷

    2.2.4  Lachman test比较  3个研究［４，５，７］报道了Lachmantest。各研究之间较小异质性(I2=55.5％)。Meta分析显示，两组差异无统计学意义［P=0.29，RR 0.78，95％CI(0.50， 1.23)］。

    2.2.5  Pivot test比较  3个研究［４，５，７］报道了Pivot test。各研究之间无异质性(I2=0％)。Meta分析显示，两组差异无统计学意义［P=0.10，RR 0.67，95％CI(0.42，1.08)］。

    2.2.6  手术中发现半月板损伤的情况  ［6个研究比较了手术中发现半月板损伤的情况，异质性(I2=87.2％)］；手术后膝关节伸膝范围的缺陷［4个研究比较了术后出现膝关节伸膝范围的缺陷，异质性(I2=71.2％)］；手术后的Lysholm评分［2个研究比较了手术后膝关节的Lysholm评分，异质性(I2=89.9％)］，未对以上数据进行合并分析。

    3  讨  论

    本研究纳入的有1篇系RCT文章，9篇临床对照试验(CCT)，9篇CCT质量均为C级，非随机，无盲法，随访时间不定，有失访，排除标准不完全相似，手术方式、重建方式、内固定方式不完全相同。2篇文章［3］为前瞻性的研究，比较了膝关节前交叉韧带损伤的早期手术和晚期手术，1篇文章为评价者单盲。因此存在选择性偏倚、实施偏倚、及测量性偏倚的中度或高度可能。因此，对本研究结论应谨慎对待。尽管本系统评价纳入的研究质量不是很高，但仍可以得出以下结论：膝关节前交叉韧带损伤的早期手术和晚期手术，手术中发现半月板损伤的情况、手术后膝关节伸膝范围缺陷的产生、手术后膝关节的Lysholm评分。因异质性大，故未对以上进行合并分析。手术中关节面软骨面损伤情况，手术后Lachman test及Pivot test比较，两组无统计学意义；手术后并发症-关节内的纤维化，手术后膝关节屈膝范围的缺陷方面，晚期手术优于早期手术。本研究中10篇中仅1篇文章是随机对照研究，总体质量较差，这也反映了骨外科文献缺乏随机、盲法的设计，存在报告结果和并发症时缺乏标准的通病。因此，对于这个问题需要前瞻性、大规模的随机对照试验，特别是入选患者随机化，手术操作以及重建方式标准化，手术后随访长期化以及评价者采用盲法，这样才能得到可靠的结论指导临床。

【文献】
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