分段小切口加外括约肌部分离断一次性治疗环状痔的体会
【摘要】 目的 探讨一次性环状痔的可行性和安全性。方法 回顾分析21例环状痔一次性治疗的临床资料。结果 21例均顺利完成手术，平均手术时间55 min，术中平均出血30 mL，术后平均住院6 d,无大出血、感染、肛管狭窄等并发症发生。结论 改良传统术式，一次性治疗环状痔是安全可靠的。
【关键词】 环状痔；分段小切口加外括约肌部分离段术；一次性治疗
2006年1月至2007年6月，我院收治环状痔21例，均采用分段小切口加外括约肌部分离断的方法，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21例，男8例,女13例,年龄30～75岁,平均52.5岁。环状混合痔(以外痔为主)13例,环状混合痔伴嵌顿感染3例,环状炎性外痔5例,无肿瘤外观，均未病检。
1.2 手术方法 取左侧卧位,肛门截石位3，6，9，12点扇形浸润麻醉，先于左后方或右侧方少血管区距肛缘1.5 cm处放射状切开皮肤1 cm,潜行分离挑起外括约肌皮下部，钳夹切断，1?0肠线缝扎止血，断端回缩，切缘将其掩盖，切口不缝合；肛管松解满意后，用组织钳钳夹痔块顶部皮肤，向外牵拉，暴露内痔，显露痔块全貌，先扪清3个“母痔”位痔动脉所在，以园针1?0肠线贯穿缝扎痔动脉；合理设计切口，先于痔块隆起部位基底部用小剪刀作小“V”形切口，牵持皮肤，用小弯血管钳及手指相结合的方法，钝性分离痔静脉丛，沿外痔静脉丛和外括约肌之间向上分离，并将痔块两侧黏膜切开少许，充分显露痔块蒂部和内括约肌下缘，在蒂上方钳夹，7#丝线贯穿缝扎2道，剪断结扎线远端痔块，于切口旁再作1～2个类似的更小的小“V”形切口，剥离前次未分离完的痔块边缘部分的外痔静脉丛至根部予以结扎，结扎线远端切断，切口与切口之间保留0.4～0.5 cm皮桥，同法处理其余痔块，切口均不缝合，创面注射亚甲兰，小的内痔予1∶1消痔灵注射，大的内痔于基底部钳夹，7#丝线缝扎2道，远端切除，术后肛管塞红霉素油纱卷，丁字带固定，48 h后取出，每天便后用1/5000PP液蘸洗肛门，沾干后外涂布红霉素，塞痔疮宁栓，待外括约肌松解口闭合后，改为PP液坐浴，继续涂布消炎膏，外用痔疮宁栓，直至完全愈合。
1.3 结果 本组21例均顺利完成手术，平均手术时间55 min,平均出血30 mL,首次排便时间平均50 h,术后平均住院6 d。全组无大出血，感染及肛管狭窄并发症，偶有一过性排尿困难，经下腹部热敷缓解，电话随访未见复发。
2 讨 论
2.1 分段小切口加外括约肌部分离断一次性环状痔的可行性和安全性 既往学术观点认为肛门皮肤切口以不超过3处（含3处）为宜，2个痔块间必须保留1 cm的正常黏膜和皮肤，以免发生肛管狭窄[1]，这一观点也得到了多数学者的认可，对环状痔实行分期手术或吻合器痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）[2]。笔者旨在减轻患者的痛苦和费用，满足患者一次性冶疗的意愿，改大“V”形切口为多个小“V”字切口，分节段进行，一次性将痔块处理，切口间保留皮条约0.4～0.5 cm,同时附加外括约肌离断，有效地预防了术后出口狭窄，处理痔块前予痔动脉结扎，使出血明显减少，此方法安全可行，优于传统术式，易被患者接受。
2.2 分段小切口加外括约肌部分离断术的优点 通过观察发现该方法具有以下优点：①分段小切口,将大创面变为小创面,减少了皮肤缺损,创面间留有健康皮条,利于皮肤生长爬行，缩短了术后康复时间；②一次性处理痔核，术后水肿轻；③附加外括约肌部分离断，预防性解决了术后肛门狭窄问题，大便通畅，痛苦少；④处理痔核前，先于母痔方位结扎痔动脉，可使术中术后出血减少；⑤术后早期不坐浴，仅PP液蘸洗，外涂布消炎膏，较为方便，尤其为高龄，体质差，肥胖者接受。
2.3 体会 ①以解剖学及创伤愈合机制为基础和指导,转变观念,正确分析术后狭窄的成因,将传统术式改良,变大切口为小切口,变大创面为小创面,间留有效皮条,利于皮肤爬行，缩短康复时间；②预防术后肛管狭窄，附加肛门外括约肌离断术，松弛复位肛管，并可减轻术后疼痛，利于排便；③处理痔核前，先结扎母痔方位痔动脉阻断血流，减少出血，边缘小出血或压迫止血或4?0肠线缝扎止血；④一次性处理痔核并不等于整块切除所有痔块，是两个不同的概念，不能混消，前者处理了曲张的静脉丛而保留了合理的皮瓣，而不至于肛管皮肤严重缺损，瘢痕挛缩狭窄，后者已摈弃；⑤一次性处理痔核，继发性水肿明减轻；⑥除痔块基底部小切口用剪刀外，切口延伸部分用锐性刀片划割，切口整齐，利于保留皮条；⑦把握手术适应证,原则上系瘢痕体质者行分期手术,不作一次性治疗。
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[1] 吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外[M].第五版.北京：人民卫生出版社，1992（10）：1268?1269.
[2] 黄志强，黎鳌，张肇祥主编.外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1994（2）：757?758.
[3] 吴在德，吴肇汉主编.外科学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2005（6）：531.
