影响肛管直肠动力的相关因素研究进展

                 作者：杨向东 赵向东 岳朝驰 陈小朝

【关键词】  动力学;精神心理因素

    肛肠动力学是研究结肠、直肠、肛管（包括盆底）的各种运动功能的。排便、自制以及多种肛肠疾病的发生、都与结肠、直肠、肛管、盆底的力学状态改变有关。由于涉及因素很多、机理十分复杂以及检测手段的限制，大多数医师仅能凭患者主诉、直肠指诊和X线照片所提供的比较粗略的形态学资料进行判断，而难以对他们的功能尤其是运动状态下的功能进行定性、定量观察。近年来广泛应用于肛肠疾病诊断和研究的动力学检查恰好提供了一种有效的定量检测手段。自李实忠1986年提出“肛肠动力学”的概念到现在的十几年间，虽然有大量相关报道，但是肛管直肠动力变化的原因尚不明了，了解影响肛管直肠动力变化相关因素有助于我们针对肛管直肠疾病的发生、发展采取直接有效的预防及措施。现将影响肛管直肠动力的相关因素的一些研究进展加以综述。

    1  精神、心理因素

    精神心理因素是影响胃肠道功能的重要因素之一，近年来研究显示，精神心理异常与胃肠功能性疾病相关已是不争的事实[1～6]。李学锋[7]等发现，出口梗阻性便秘（OOC）患者具有较高的精神心理障碍发生率，根据 Hami1ton评定标准，在23例OOC患者中，16例存在抑郁性心理障碍，抑郁性心理障碍发生率为 69.57％，特别在焦虑 、睡眠障碍、阻滞等方面更为突出。并指出OOC患者精神心理障碍症状越严重 (Hamilton抑郁量表评分越高)，其肛门直肠动力学障碍越严重，二者呈正相关。徐海珊[8]等采用标准肛门直肠测压法和综合焦虑抑郁量表对28例慢性特发性便秘患者（CIC）和24例正常志愿者进行直肠动力和精神因素相关性研究。结果：CIC组患者存在肛门直肠动力学的异常，且焦虑、抑郁精神心理异常倾向的出现率明显高于对照组。因此，便秘与患者在抑郁 、焦虑、疑病症和综合心理痛苦等方而有密切相关性，提示精神心理因素是影响肛管直肠动力的重要因素之一。其可能机制有：①通过中枢神经系统(CNS)产生抑制性中枢神经递质作用于自主神经系统 ；②肠神经系统 (ENS)或脑内共存神经递质异常 ，使支配 ENS异常；③心理因素影响消化道激素分泌，从而导致胃肠功能紊乱[9] 。

    2  底肌肉的变化

    人类盆底是由各种肌肉群共同参与构成的。同时与肛管直肠动力的变化密切相关。任何肌肉群的病变和损伤都会直接影响肛管直肠动力。肛门括约肌损伤能引起的肛门失禁,其中,肛门内括约肌损伤引起的肛门失禁在直肠肛门动力学检查的变化主要以肛管静息压降低、肛管高压带缩短、直肠肛门抑制反射减弱为主，肛管最大收缩压也可以有不同程度的降低；而肛门外括约肌损伤引起的肛门失禁则以肛管最大收缩压明显降低为主，肛管静息压也可有不同程度的降低，肛管高压带缩短 ，直肠肛门抑制反射减弱。盆底痉挛综合征患者，在直肠肛门动力学检查时肛管静息压和肛管最大收缩压基本正常。但模拟排便时，肛管压力不仅降低，甚至反常性地明显升高。耻骨直肠肌痉挛综合征患者，直肠肛门动力学检查时肛管静息压和最大收缩压较正常人升高，肛管高压带延长；模拟排便时肛管压力正常或出现反常性升高。而先天性巨结肠患者，由于肠壁肌层和黏膜下交感神经节细胞的发育异常或缺如使病变部位肠段不能松弛，呈持续收缩状态，蠕动消失。 最典型的动力学变化是直肠肛门抑制反射消失，直肠起始感觉和最大耐受容量明显升高，直肠顺应性升高，而肛管静息压和最大收缩压正常[10]。

    3  盆底神经的损伤或病变

    支配盆底肌的神经主要来自阴部丛，属于外来神经。一般认为，阴部丛是指骶丛的下部或骶丛和尾丛之间的部分。主要由骶神经前支（S2 、S3、S4）构成。而调控结直肠的内在神经主要由位于黏膜下层的黏膜下神经丛和位于环肌层和纵肌之间的肠肌神经丛。Varma[11] 等通过 5例脊髓损伤患者研究了刺激S2?4前根对直肠－肛管的动力学影响。刺激S2压力上升较少(平均3.43 kPa)。刺激S3上升很多 (平均至5.40 kPa)，刺激S4上升亦较少 (平均至2.94 kPa)。MacDonagh[12]等对12例患者的研究，发现对结直肠的运动支配中，S3对乙状结肠和直肠的运动起着主要的支配作用。单独提供了约60％的腔内压力 。存在着、S3> S4> S2的关系。Schurch等 [13]通过 10例患者的研究 ，发现对肛门外括约肌的支配，以S3为重要 (10／10)，其次为S4(8／10)，而S2的作用很小(2／10)。Varma[11]等对肛管压力的测定发现，5例患者的肛管基础压平均为6.87 kPa，刺激S2压力上升至14.72 kPa。刺 激S3上 升 至21.58 kPa。刺激、S4上升至26.49 kPa，骶神经根对肛管压力的贡献随着其序号的增加而增加 ，即存在着S4>S3> S2的关系。内在神经丛病变的代表是先天性巨结肠，本病是结直肠壁内神经丛的节细胞遗传性缺乏。最典型的动力学变化是直肠肛门抑制反射消失，除此之外 ，直肠起始感觉和最大耐受容量由于直肠肠管扩张和肠壁感觉阈值的降低可以明显升高，直肠顺应性升高，而肛管静息压和最大收缩压正常[14]。糖尿病患者多伴有神经受损，包括内脏植物神经病变。孔 维[15]和王 敏[16]都发现糖尿病患者的初始感觉阈、排便阈和最大耐受阈明显高于正常人。

    4  胃肠激素的变化

    胃肠激素主要由胃肠道黏膜产生，其中 MLT、SP（P物质)、NT、GAS(胃泌素)是胃肠兴奋性运动神经元的重要递质，VlP(血管活性肠肽)、SS是胃肠抑制性运动神经元的重要递质，通过多种分泌形式参与消化道器官的运动调节。Sjolund等[17]的研究表明，胃结肠反射由胃肠激素浓度的变化调节 。张义侠等[18]发现，传输时间正常型便秘肛管静息压降低。慢性便秘及其各型患者血浆中VIP含量增多。传输时间正常型便秘和传输时间延长型便秘相比血浆中VIP含量差异没有统计学意义，慢性便秘及其各型患者血浆中SP含量差异没有统计学意义。说明血浆中VIP和SP水平的变化在便秘患者的发病机制中可能起作用。据此推测血浆中VIP和SP物质水平的变化会影响直肠肛管动力的变化。现在学术界对于胃肠激素与结肠动力变化的相关性研究很多，但与肛管直肠动力变化的相关性研究几乎还是空白。

    5  一氧化氮（NO）的变化

    近年来研究表明，NO在内括约肌活动中起着重要作用。NO是胃肠道非肾上腺素能、非胆碱能神经所释放的递质。Rattan等发现NO可使内括约肌呈浓度依赖性松弛反应。Watson应用硝酸甘油治疗内括约肌痉挛，可降低肛管静息压25﹪以上，因硝酸甘油是一种有机硝酸盐，可提供NO[19] 。

    6  对肛管直肠皮肤黏膜的刺激

    炎症引起包括前列腺素、缓激肽 、神经生长因子、腺苷及5?HT等炎症介质增加，这些介质直接作用于初级传入纤维或间接由肥大细胞，启动活化和致敏机制的级联效应，使附近的外周传入纤维末梢产生继发性过敏有关[20]，即肠道炎症引起外周传入神经感觉过敏，表现为直肠对扩张刺激过于敏感。同时局部炎症、水肿、疼痛等因素刺激[21]，使内括约肌处于持续痉挛状态，或组成肛管直肠环诸肌肉炎症充血及强直性收缩。都会直接影响肛管直肠动力学变化。丁元伟[22]等对118例溃疡性结肠炎患者观察发现，增加腹压后，肛门内外括约肌净增压低于正常。另外，直肠的最低敏感量、最大耐受性、最大顺应性均低于正常，可能与直肠黏膜炎症、黏膜充血水肿和直肠易激惹有关。周旺伟[23]对182例肛肠疾病患者检测发现，环状嵌顿痔、肛裂、肛周脓肿病人肛管静息压、直肠静息压明显高于正常人，肛管舒张压低于正常人。与李实忠[24]朱起东[25]等报道肛裂患者肛管静息压高于正常人的观察相符。

    7  温  度

    动物和人体的实验表明 ，对应激产生的应答在消化道不同部位有不同的表现。目前，应激对人体消化道运动影响的研究在食管 、胃、小肠 、结肠都有报道 ，结论不一。但是，温度对直肠动力学的研究却鲜有报道。张志雄[26]等对15例健康志愿者采用4℃冷水浸手作为刺激源，观察直肠动力变化。发现，实验组比健康人直肠静息压力 、直肠动力指数显著升高 ，直肠顺应性明显降低。也从另一个方面证实了在冷应激状态下 ，直肠的运动状态发生了改变 。李实忠[27]等发现，坐浴于40℃温水中，肛管静息压可显著下降；而5℃和23℃则对静息压无影响。至于灌肠液体温度的变化对肛管直肠动力的影响至今未见报道。

    8  其他原因

    影响肛管直肠动力的因素还有很多，但是国内研究都还相对较少。如静息压与年龄呈负相关；男性肛管收缩压大于女性。高利利等[28]发现，老年慢性特发性便秘患者存在盆底收缩力量减退 ，应激时肛门自制能力减弱，但括约肌功能长度无明显变化。娄军涛等[29]发现，对肠的交感神经纤维多半失去下行影响力的脊髓损伤患者， 其餐后直肠压力反应大于正常对照组，餐后10～60 min后的平均直肠压直肠活动比正常者的直肠活动显著增高， 在这些患者中， 在餐后1 h或1 h后可见到再一次的活动明显增强。说明肛管直肠压力变化还受到饮食影响。咳嗽反射肛管压力增加；刺激肛周皮肤时，引起肛门反射肛管压力升高。

    近年来针对肛管直肠动力的研究很多，但大多数都还停留在对疾病发生后的检测方面。我们认为应该把重点放在肛肠疾病的发病机理及病理改变上，为合理采用治疗的方法及评价肛肠疾病手术质量提供客观的依据。直肠肛门动力学研究目前在许多方面尚处于探索阶段。由于各项检查指标的结果在个体之间存在较大差异，加之需要受检者对检查内容有良好的理解和密切的配合，同时由于各实验室所采用的方法差异，正常值范围变化较大。种种原因造成肛肠动力学进展缓慢，对肛管直肠疾病的发生、发展研究还处于单纯的理论阶段。随着进一步研究，肛肠动力学研究一定会取得突破性进展。

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  ［1］Portincasa P，M oschetta A，Baldassarre G，et al.Pan?enteric dysmotility，impaired quality of life and alexithymia in a large group of patients mee ting ROME II criteria for irritable bowel syndrome［J］.World，Gastroenterol ，2003，9：2293?2299.

［2］何剑琴，王伟岸，胡品津，等.肠易激综合征患者睡眠质量特征［J］.世界华人消化杂志， 2004，12：744?747.

［3］Si JM，Wang LJ，Chen SJ，et al.Irritable bowel syndrome consulters in Zhejiang province：The symptoms pattern，predominant bowel habit subgroups and quality of life［J］.World ，Gastroenteroj ，2004，10：1059?1064.

［4］陈淑洁，李耿心，王良静，等.应用sF?36生活质量对肠易激综合征进行疗效评价［J］.世界华人消化杂志，2004，12：920?923.

［5］Kanazawa M, Endo Y, W hitehead W ,et al.Pafien～ and nonconsulters with irritable bowel syn?drom e reporting a paren tal history of bowel problems have more impaired psychological distress［J］.Dig Dis Sci 2004；49：1046?1053.

［6］李红霞，钟英琦，苌新明.功能性消化不良的精神心理因素及［J］.世界华人消化杂志，2002，10：484?485.

［7］李学锋，邹益友.出口梗阻性便秘患者的肛门直肠动力学与精神心理因素研究［J］.世界华人消化杂志，2005，13（1）：128?129.

［8］徐海珊, 姜铀, 张伯伦. 慢性特发性便秘患者舡门直肠动力学及精神心理因素的研究［J］.消化杂志，2001，（6）：74.

［9］爱忠,彭洪云. 慢传输型便秘病因研究进展［J］. 结直肠肛门外科,2006,(12)2:125?126.

［10］石东光.对直肠肛管测压临床意义的初探［J］. 中国社区医师，2005，4（7）：66?67.

［11］Varma JS, Binnie N, Smith AN,Greascy GH,Edmord P.Differential effects of sacral anteral anterior root antimulation on anal sphincter and colorectal motility in spinally injured man［J］. Brit J Surg 1986;73(6): 478?482.

［12］MacDonagh RP, Forster DMC, Thoms DG.. Urinary continence in spinal injury patients following complete sacral posterior rhisotomy ［J］ .Br J Urol 1990; 66(6):618?622.

［13］Schurch B, Rodic B, Jeanmonood D. Posterior sacral rhisotomy and intradural anterior sacral root stimulation for treatment of the spastic bladder in spinal cord injured patienta［J］. J Urol 1997; 157(2): 610?614.

［14］石东光.对直肠肛管测压临床意义的初探［J］. 中国社区医师，2005，4（7）：66?67.

［15］孔维，孙侃，朱曙光,等. 糖尿病便秘患者肛门直肠动力学的研究［J］. 中国实用内科杂志，2006，15（26）：1183?1184.

［16］王敏，刘悦新，张瑛,等.糖尿病患者肛管直肠动力学研究［J］. 中国消化杂志，2001，（6）：94.

［17］Sjolund K ，Ekman R，Lindgren S，et al.Disturbed motilinand cholecystokinin release in the irritable bow elsynd rome［J］.Scand J Gastroenterol，1996，31：1110?1114.

［18］张义侠，刘峥艳，傅宝玉. 慢性便秘的肛门直肠测压及血浆中 VlP、SP的变化［J］.中国消化杂志 ，2001，（6）：76.

［19］张东铭. 盆地与肛门病学[M].贵阳：贵州科技出版社，2000.128.

［20］刘雁冰，刘菲，袁耀宗.肠道炎症与肠易激综合［J］.国外医学：消化系疾病分册，2004，24(6)：326?329.

［21］黄乃健 .中国肛肠病学[M].济南 ：山东技术出版社，1996:642.

［22］丁元伟，赵英恒，陈德,等.118例溃疡性结肠炎临床.内镜.直肠动力学分析［J］.消化及介入诊疗，2003，1（8）：22?24.

［23］周旺伟.常见肛肠疾病的肛管直肠压力测定分析［J］.广西中医学院学报，2004，1（7）：10?13.

［24］李实忠 .正常国人肛肠动力学研究[J].中国肛肠病杂志，1991，3：4.

［25］朱起东 ，翟 庆 .5种肛肠疾病肛肠压力检测研究［J］.中国肛肠病杂志，1998，18(11)：25.

［26］张志雄，梁列新，侯晓华.冷应激对健康人直肠动力及自主神经功能的影响［J］. 胃肠病学和肝病学,2004，13（4）：394?395.

［27］李实忠 .正常国人肛肠动力学研究[J].中国肛肠病杂志，1991，11（3）：3.

［28］高利利 ，吴本俨，邵勇, 等. 老年便秘患者直肠肛 门压力变化的研究［J］. 军医修学院学报, 2004，3（25）：176?178.

［29］娄军涛，李远编，孙炳照. 高位脊髓损伤患者餐后直肠压力反应［J］. 国外医学：物理医学与康复学分册，2003，3（23）：124?126.