直肠类癌的诊断及手术治疗体会

                  作者：宫红彦 万勇 程伟才 傅传刚 

【摘要】  　　目的 探索直肠类癌的诊断和手术。方法 结合回顾性分析经病理证实的58例直肠类癌的临床资料。结果 54例直径<2 cm经肛门局部切除术后经 6个月至7年随访无1例复发或转移，3例直径>2 cm者行根治性手术，2例发现直肠类癌时已有肝转移灶，1例随访2年半无复发或转移。1例直肠多发类癌行根治性手术随诊2年无复发或转移。结论 直肠类癌应早期诊断，早期治疗，对于<2 cm类癌可采用局部切除，是一种简单安全有效的治疗方法。

【关键词】  直肠类癌 诊断 手术

　　直肠类癌发生于直肠黏膜内APUD(amine precur?sor uptake and decarboxylat on)细胞，尽管直肠类癌属于少见的肿瘤，但有其独特的临床表现，本文回顾性分析2001年1月至2007年12月期间第二军医大学附属长海和山东省烟台市烟台山医院收治的58例经病理证实的直肠类癌临床资料，就其临床表现、诊断、手术治疗及随访情况作一探讨。现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组直肠类癌患者58例，所有病例均经病理组织学证实。其中男32例，女26例。年龄23～74岁，平均48.02岁。占同期收治结直肠癌的1.89％(58/3072)。

　　1.2  临床表现

　　1.2.1  临床症状  见表1。表1  直肠类癌临床症状[n(%)]

　　无症状排便习惯改变腹泻便秘下腹胀痛间断大

　　便带血肛门部不适里急后重n 22（37.93）16（27.59）8（13.79）  13（22.41）    9（15.52）   7（12.07）   4（6.90）

　　1.2.2  直肠指诊情况  49／58(84.48％)位于距肛门8 cm以内。直肠指诊能扪及位于黏膜下的肿块，单发，表面光滑、质硬、边缘清，退出指套无血迹。另9/58（15.52%）位于距肛门10 cm以上，直肠指诊未扪及肿块。本组肿块最小仅4 mm,最大为35 mm，占据1/3肠壁;其中≤1 cm者36例，1～2 cm者18例，>2 cm者4例。

　　1.3  内镜下表现  本组52例直肠类癌镜下均表现为单一圆形的黏膜下肿块突向肠腔内，广基隆起，边缘平或陡峭或呈亚蒂状隆起，黄色或苍白色，直径<2 cm者表面多有正常黏膜覆盖，质地较硬。直径>2 cm者表面可见溃疡。6例直肠类癌镜下未见肿块。

　　1.4  结果  5例直径≤0.5cm直肠类癌在结场镜下切除，术后经6个月至6年随访，无 1例复发或转移。 49例直径0.5～2 cm者行经肛门局部扩大根治术，随访 1～7年至今无复发或转移。4例直径>2 cm者，2例肿瘤确诊前已有肝内转移，其中1例无出血或梗阻症状，未行手术，1例因有梗阻症状行直肠癌根治术，2年内均死于肝内广泛转移。另2例行直肠癌根治术，术后随访2年、2年半无复发或转移。

　　2  讨  论

　　类癌是一种生长缓慢，但有局部浸润生长，转移晚，偶能经淋巴和血运转移的嗜银细胞瘤。1914年Gossett揭示这种肿瘤的细胞核具有嗜银染色，并指出类癌来自肠黏膜上皮的Kulchizky细胞，位于后肠的直肠类癌多属非嗜银性，不产生生物活性胺类，无类癌综合症表现[1]。直肠类癌发病率较低，国外报道为0.04%，占所有直肠肿瘤的0.14%[2～4],国内报道其发病率为0.02%，占所有直肠肿瘤的1.30%[5]。发病高峰年龄在40～60岁[6]，男性稍多于女性[2]。

　　2.1  诊断  直肠类癌临床表现无明显特征性，超过1/3患者无自觉症状。其他患者有不同程度的排便习惯改变、下腹不适、间断大便带血、肛门部不适等表现，考虑也并非特异性症状，可能与同时合并有肠息肉、肠炎、痔等有关。但直肠类癌的临床病理有其特殊性，肿瘤一般较小，多数直径≤1 cm，90%以上位于距肛缘4～8 cm的直肠前壁和侧壁[7]，因此，细致仔细的直肠指诊可以发现90%以上的直肠类癌病例。如发现直肠壁圆形、光滑之黏膜下硬结，应考虑本病。因肿瘤位于黏膜下，其活检阳性率取决于取材技术，若从结节中心深取组织或高频电切全瘤活检一般可确诊[8]。直肠类癌良恶性的判断可根据肿瘤大小，是否浸润肌层、单发或多发、有无临床症状等4个方面决定。肿瘤直径<1 cm，恶变率为4％，转移率为 3％，极少有肌层浸润；肿瘤直径1～2 cm，恶变率为 10％，转移率11％，可能有肌层浸润；肿瘤直径>2 cm，恶变率为 82％，转移率为74％，常有肌层浸润。 肌层浸润、多发类癌、临床上有便血、里急后重的表现是恶性的重要指标。肿瘤>2 cm又有肌层浸润时，转移率达90％。多发类癌转移率高达46％[7]。肿瘤侵犯黏膜形成溃疡也是判断预后的指标[9]。直肠类癌病人有较高发病率伴发结直肠、小肠、胃、食管肿瘤或继发肺、前列腺、尿道肿瘤[6,10]。经确诊为直肠类癌的病人应注意在这些部位做适当的检查，以免漏诊其他肿瘤。

　　2.2    迄今为止，手术切除是治疗直肠类癌唯一有效的方法，早期无淋巴和血行转移，病变缓慢，及时手术切除治疗预后良好。化疗与放疗都难以达到治愈的目的，只用于疾病晚期的姑息性治疗或辅助性治疗[2]。手术方法分为局部切除和根治性手术两大类。原则上直径<1 cm、未侵犯肌肉层、无转移者，行局部彻底的肿物切除可以达到根治目的，但必须切除达到深肌肉层；直径介于1 cm和2 cm之间，有或无肌层浸润者，肿瘤转移率低于10%，可行经肛或经骸行局部扩大切除术，若切缘有癌组织者，需扩大切除范围，必要时经腹行局部扩大切除术；肿瘤直径>2 cm，局部淋巴结转移率明显增加，大多需要经腹按直肠癌行根治性切除术，按照胃肠道肿瘤切除并廓清淋巴结，如前切除术，腹、会阴联合切除术，后盆腔清扫术或改良Bacon术等[6,11,12]。我们的体会是对于直径≤5 mm者，肠镜下行EMR治疗，是安全可靠的，本组5例切除标本均未见肌层浸润，随访无1例复发或转移。对于直径在0.5～2.0 cm之间者，距肛门10 cm以内的，我们推荐经肛门局部扩大切除术，切除肿瘤及其周围1 cm的正常组织。且要求术后立即送病理检查，以明确基底部、切缘有无肿瘤残留，肿瘤有无肌层浸润及其浸润深度。随着内镜下操作技术的不断改进，使得肠镜下切除较大肿瘤成为可能，但类癌位于黏膜下，镜下摘除困难，尽管技术一再改进，仍常有肿瘤残留，导致复发、转移[13]。国外有报道经内镜切除直径大于1.8 cm的无蒂结直肠息肉后所形成的人工溃疡可超过黏膜肌层，愈合较慢[14]。而就直肠黏膜而言，切除4～6 cm仍可轻易无张力缝合，术后无直肠溃疡形成，恢复较快。对于位于距肛门10 cm以上者，经肛门手术操作困难，可考虑镜下切除。近来国内有报道应用PPH技术治疗直肠广基息肉及小肿瘤[15]，我们认为PPH吻合器在收紧激发时，肿瘤局部位置不在视野范围内，因此对于手术切除范围无法准确控制，虽然手术操作简单，出血少，时间短，但用于治疗有恶性倾向疾病还有不足之处。对于直径>2 cm、局部切除术后复发、多发类癌，我们建议行根治性手术治疗。

　　2.3  术后随访  因为直肠类癌的潜在恶性，尽管原来肿瘤小于1 cm，镜下形态为良性，局部切除后仍有2%～3%发生转移，所以无论肿瘤大小，手术后必须定期随访[7]。术后转移的器官主要是肝脏。应定期行B超或CT检查。近年来由于普遍开展肠镜检查，直肠类癌的发病率有明显增加趋势，直肠类癌预后一般较好，总的5年生存率为72%，早期患者经局部切除大多数即可获治愈[16]，本组54例直径<2 cm的患者，随访至今均无转移或复发。提高患者生存率，改善预后的关键是早期发现、早期诊断和早期治疗。尤其强调直肠指诊在直肠类癌诊断中的作用。治疗上要求根据肿瘤情况，选择合适的术式，手术范围不宜过大也不宜缩小。

【】
  [1]姚礼庆，唐竟，周平红，等.直肠类癌的诊断和治疗（附38例报告）[J].临床医学，2001，8（5）：454?455.

[2]Memon MA,Nelson H.Gastrointestinal carcinoid tumors?current management strategies[J].Dis Colon Rectum,1997,40(9):1101?1118.

[3]Caldarola VT,Jackman RJ,Moertel CG,et al.Carcinoid tumors of the rectum[J].Am J Surg,1964,107(6):844?849.

[4]Burke M,Shepherd N,Mann CV. Carcinoid tumors of the rectum and anus[J].Br J Surg,1987,74(5):358?361.

[5]姚鎏琳，单光圻 .直肠类癌60例的临床治疗[J].中华肿瘤杂志，1992，14（3）：216?217.

[6]郑少中，郑永林，李玺.直肠类癌的临床诊断与治疗策略分析（附34例报告）[J].广州医药，2005，36（1）：36?38.

[7]万德森.低位直肠类癌的外科治疗[J].中国实用外科杂志，2005，25（3）：143?144.

[8]周平红，姚礼庆，秦新裕.直肠类癌的内镜诊断和治疗[J].中国临床医学，2005，12（5）：756?757.

[9]Shim KN,Yang SK,Myung SJ,et al.Atypical endoscopic features of rectal carcinoids[J].Endoscopy,2004,36(4):313?316.

[10]Tichansky DS. Dis ColonRectum,2002,45(1)：91.

[11]李凤苍，张宏中.直肠类癌的诊断及术式选择（附11例报告）[J].腹部外科，2000，13（5）：309?310.

[12]简志祥，彭林，区金锐.骶尾入路经肛门括约肌直肠手术在直肠肿瘤治疗中的应用[J].实用医学杂志，2002，18（6）：593?594.

[13]Nagai T,Torishima R,Nakashima H,et al.Saline?assisted endoscopic resection of rectal carcinoids:cap aspiration method versus simple snare resection[J].Endoscopy,2004,36(3):202?205.

[14]Chang KJ,Wiersema MJ.Endoscopic ultrasound?guided fraeneedle aspiration biopsy and mtreventional[J].Gastromtest Endosc Clin N Am,1997,7(2):221?235.

[15]杨向东，龚文敬，安辉.PPH技术治疗直肠广基息肉的体会（附4例报告）[J].结直肠肛门外科，2007，13（6）：387?388.

[16]李志霞.直肠类癌病人的预后及生存[J].国外医学外分册，2000，27（1）：63?64.