低位直肠癌根治保肛手术的探讨
【摘要】 目的 探讨中低位直肠癌根治术中直肠系膜全切除后保留肛门的可行性、保肛术的适应证及注意事项。方法 回顾性分析23例低位直肠癌行保肛根治术的临床资料。结果 23例无手术死亡， 发生吻合口瘘2例,吻合口狭窄1例。一年后：局部复发2例，肝转移2例；一年生存率为100%。结论 低位直肠癌实施全直肠系膜切除及扩大淋巴结清扫，在保证根治的前提下，合理选择手术适应证，积极实施保肛手术是可行的。
【关键词】 直肠癌 保肛术 适应证 局部复发
低位直肠癌患者在根治性切除肿瘤的同时，在不影响根治效果和不增加局部复发的前提下，争取更多的保肛机会，以保留其满意的排便控制功能，保证患者术后生活质量，是目前正确合理地选用保肛术已成为直肠癌研究的课题。现将本院在1996年至2005年内采用低位直肠癌根治保肛手术23例，取得良好的疗效，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组23例，男13例，女10例；年龄42～79岁，平均61岁。肿瘤距肛缘5～8 cm,癌肿侵犯肠腔1/3周以下9例、1/3～2/3周10例、2/3周以上4例；病理组织学类型：腺癌5例、黏液腺癌2例、低分化腺癌3例、中分化腺癌7例、高分化腺癌2例、腺瘤恶变4例；Dukes A期2例、B期10例、C期9例、D期2例。
1.2 手术方法 淋巴结清扫及切除范围保肛手术与Miles手术比较，除肛门内外括约肌和肛提肌、坐骨直肠窝脂肪组织外与Miles手术相同，中枢轴进行R3以上清扫。肠管上切缘10～15 cm，下切缘2～5 cm.。切除直肠时注意按TME原则，即沿盆筋膜脏层之间锐性分离，完整切除脏层包裹在直肠背侧和两侧的血管、淋巴和脂肪组织。本组：经腹直肠切除保留肛门直接吻合2例、肛管内结肠肛管吻合术5例、拖出肛门吻合术13例、经骶尾经肛门括约肌直肠癌切除术3例，关腹前常规将5?Fu 500 mg以蒸馏水稀释后冲洗腹腔。
1.3 治疗结果 23例无手术死亡。术后1年随访：80%排便在1～3次/d，90%控便功能满意，10%的患者大便干结，需经常服用缓泻剂，10%的患者偶有便失禁，并发吻合口瘘2例（均为结肠直肠单层吻合术），1例经加强引流等治疗、另1例改行横结肠造口术治愈；吻合口狭窄1例，经手指扩肛后痊愈；1年优良率达87%。随访1～5年，局部复发4例，其中1例为结肠直肠吻合术，1例肛管内结肠肛管吻合术，2例为拖出肛门吻合术；1例手术后2年后复发，再次手术行腹壁造口术，现在存活；3例分别于3～4年死于局部复发并广泛转移。
2 讨 论
2.1 保肛术的可行性 直肠癌的病理生特点：①直肠癌恶性程度相对较低，具有明显的局限性；②直肠癌在肠壁内的浸润距离小；③直肠癌淋巴结转移有一定途径。腹膜返折以上直肠癌只有向上淋巴引流，而腹膜返折以下直肠癌淋巴主要引流向上，但可同时向侧方扩散，仅当癌肿位于肛管内，特别是侵犯齿状线时淋巴才有向下引流[1]。另外，当上方淋巴结已有转移，淋巴管被癌栓堵塞，淋巴液正常流向受阻时，才会出现侧方向及下方向转移。对于已侵犯肌层出的中低位直肠癌，保肛手术除完整切除直肠系膜外软组织切除范围应超过直肠残端，肠旁不残留脂肪组织（即W形切除）也是减少局部复发的重要原因[2]。另外，解剖直肠完全游离后可伸长约3～4 cm，这样为保肛提供了有利条件。因此，对于距肛门5 cm以上的直肠癌，只要肿瘤分化程度高，未发现直肠周围组织浸润，行保留肛门的直肠癌根治术是可行的[3]。
2.2 保肛术适应证 直肠癌能否做保肛手术虽然主要与病灶至肛门的距离相关，但也与肿瘤的病理类型、生长方式、有无明显局部浸润或淋巴结转移相关，此外，患者如过分肥胖或骨盆过分狭小，致使暴露、解剖困难，难以进行低位吻合，也常影响保肛手术的实施。术前需要通过直肠指诊、腔内B超、盆腔CT或MEI、组织活检来综合判断。对有可能对行保留肛门的直肠切除，而不致影响手术的治愈率。笔者认为保肛手术时原则上安全远离切缘要求5 cm，对于低恶性，癌肿还未浸出肠壁者，如远离切缘距癌5 cm的要求难以达到时，则可减至3～4 cm。本组23例距肿瘤下缘2～5 cm不等，均经病理检查，无癌细胞残留，说明癌变切除的彻底性还是可行的。保肛手术的适应证：①肿瘤距肛缘5～9 cm，分化比较好的腺癌或息肉恶变者；②早期癌肿直径小于半周或原位癌行局部切除困难者；③已有远处转移而局部病灶仍可根治切除；④接近肛管部癌肿，坚决拒绝行Miles术者。
2.3 保肛术方式的选择 由于术式和器械的不断改进，有力地促进了保肛手术的开展。低位前切除术是功能效果最佳的保肛手术，但在盆腔深部进行吻合是困难的，且吻合口漏的发生率较高。进口双吻合器的出现大大改善了这种困境，明显提高低位和超低位吻合的成功率和安全性[4]。对可以保留肛管及其括约肌功能又无条件或不适用双吻合器的病例可选作经腹直肠切除保留肛门结肠拖出术[5,6]。先行直肠癌切除结肠拖出术，肛门外保留肠段5～6 cm。拉出肠管与肛管皮肤缝合固定5～6针。术后2～3周在齿状线水平切断拉出的肠管，此手术的优点是操作不复杂，出血少，无吻合口漏，术后肛门功能恢复较快，多数病例在术后3～12个月内恢复。本组：经腹直肠切除保留肛门 直接吻合2例、肛管内结肠肛管吻合术3例、拖出肛门吻合术15例、经骶尾经肛门括约肌直肠癌切除术3例。其中2例采用单层直接吻合均出现吻合口瘘，1例经加强引流等、另1例改行横结肠造口术治愈。
2.4 保肛手术操作注意各项目 ①保证近端结肠拉下吻合时无张力；②保护肠管血运；③骶前管引流要充分，防止盆腔积液、感染的发生；④手术全过程尽量减少对肿瘤的刺激。探查时要轻柔，切忌挤捏；⑤吻合后应充分扩肛，并插入软质肛管使吻合口减张，预防术后吻合口处狭窄；⑥保留齿状线及其上方1 cm黏膜，避免损伤内括约肌，提高术后肛门功能。
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