肛肠病术后肛缘水肿的原因及防治研究进展
【关键词】 肛肠病 术后 肛缘水肿 防治研究
肛肠病术后常见局部发炎、疼痛、水肿、瘙痒等并发症,其中肛缘水肿率高达30%[1]。肛肠病术后肛缘水肿指肛肠病术后创缘或保留皮桥肿胀隆起,是肛肠病手术最常见的并发症，不仅加重了切口疼痛，同时也影响切口的愈合。因此，如何深入了解肛肠病术后肛缘水肿的原因，迅速有效地防治水肿,已成为肛肠外科一个较为棘手的问题。
1 肛肠病术后肛缘水肿的原因
1.1 术前准备不充分 肛肠病术前肛门部位炎症未完全消退，术前肛门及痔核周围已出现了明显水肿,多见于血栓性外痔、炎性外痔及嵌顿痔炎症未完全控制而仓促手术者,术后炎症加重,形成炎性水肿[2]。
1.2 手术操作不当，创缘循环障碍 由于手术使创缘局部原有的静脉、淋巴循环通路被破坏，或者创面压迫过紧，局部循环受阻，组织液滞留。⑴外痔切口选择不当，皮瓣对合欠佳，特别是曲张静脉组织及血栓剥离不彻底。由肛门部血管导致皮下出血,术后也易形成水肿。由于残留的痔组织内静脉与淋巴网被破坏,静脉与淋巴回流障碍,引起水肿。这种情况多发生于被保留的皮桥处及内痔结扎而外痔不作处理时的外痔处，内痔注射位置过低等，致肛门部淋巴液、血液回流受阻而成水肿[3]。⑵切口引流差，常见于混合痔切除术后，齿线上缝合结扎过多，而齿线外又无充分引流创面，向外开放的“ V”字创面太小，导致局部循环障碍[4]。⑶ 术后敷料压迫过紧,麻醉消失后肛门皮肤与皮桥不能回复到正常位置,导致肛管皮肤或皮桥嵌顿于肛门口,静脉与淋巴回流障碍,形成水肿。⑷缝合张力较大，如皮肤切除过多,保留皮桥宽度小,缝合时切口张力势必较大,导致肛门部皮肤与皮下组织受牵拉压迫,影响淋巴与静脉回流,而形成水肿。⑸内括约肌痉挛。术前内括约肌痉挛或肛管压力较大,术中不作处理,术后肛门疼痛,又可刺激神经末梢引起内括约肌痉挛,加重水肿的产生[5]。⑹ 皮桥移动度过大。为了将皮桥下痔核切除干净,术中潜行切除皮桥下痔组织,导致皮桥呈悬空状态,这种皮桥在排便等时易受到挤压、扭曲、擦伤并进而引起水肿。⑺肛门结构遭较严重破坏。有范围较大的肛周脓肿及肛瘘,手术导致肛管缺损相对较大,缺损处压力失衡,容易为周围组织尤其是痔组织挤向该缺损中,引起水肿。⑻手术时间过长与术中牵拉过多。手术时间过长与局部组织受钳夹、牵拉过多,局部受损伤程度也相对加重,受感染的机会也相对增大,故术后易发生水肿。
1.3 术后处理不当 (1)过早的蹲厕大便，或大便干燥，大便困难，导致皮桥受挤压、牵拉引起肛门部淤血,或者临厕努挣致肛门部静脉回流受阻而成水肿。术后因惧怕疼痛，不能正常排便，粪便积滞压迫血管，使静脉、淋巴回流受阻造成水肿[6]。(2)术后伤口感染引起肛门部组织炎变，手术切口感染，多因肛门部手术消毒不严格,术中不遵守无菌操作原则,或术后处理不适当,致切口感染,引起炎症性水肿。
1.4 解剖方面的原因 史仁杰等[7]发现临床上有的患者肛管组织甚至整个盆底下移,肛管上皮向下外移位(肛门括约肌结构仍不变),齿线已下移到肛门缘位置。这种患者不管术中如何处理,术后水肿发生率特别高,甚至难以避免。
1.5 中医学认为 肛肠病术后局部水肿是经络阻滞，气血凝滞，湿热下注所致[8]。
2 肛肠病术后肛缘水肿的预防
2.1 尽量待炎症消退后再手术 对嵌顿痔、血栓性外痔、炎性外痔等术前须控制炎症,一般尽量待炎症完全控制后再进行手术。
2.2 预防感染 手术前术野消毒要彻底,术中注意无菌操作,术后适当使用抗生素,做好坐浴、清洗、换药工作。采用清热凉血利湿、解毒消肿的中药内服或外用可减低术后水肿的发生。
2.3 选择正确的手术方式 (1)尽量彻底剥离干净痔组织,尤其是曲张静脉组织要彻底切除,对皮桥下的痔组织可将其潜行剥离切除。对小血栓多而散在者应尽量将小血栓剥离干净。李丽莉等[9]采用血栓性外痔改良切除术,即在传统的血栓性外痔切除术的基础上加对侧“V”型减压切口，钝性剥离静脉丛，术毕再辅以扩肛，为持续性缓慢的四指扩肛，约2～3 min，取得满意的预防水肿效果。(2)手术切口引流良好。注意修整创面,使切口平整,长度适当,切口引流通畅，使肛门平整光滑，如需二次修理扩创，最佳时间是术后10 d，此时手术创伤已进人吸收增生期，长效麻醉尚未消失，故疼痛轻，不出血，即达到愈合后肛门平整，又不延长愈合时间[10]。因此在不增加切口宽度的情况下,可向外延长手术切口以保证创面的通畅引流,引流情况得到改善后,可加快切口愈合。(3)做好皮肤与皮桥复位。手术结束时要将肛管皮肤与皮桥皮肤理平,推回到肛管内,尽量少在肛管内填压过多明胶海棉与纱布等。只要止血彻底,在肛管内放置一条油纱布即可。(4)低张力缝合。保留足够的皮桥数量及宽度,如果缝合创面,要对创缘皮肤作适当分离,以减低张力。(5)局麻药注射浸润要均匀,不要在一处皮下大量注入。内痔注射药物要注射在齿线以上。(6)选择性松解内括约肌。对内括约肌痉挛或肛管压力较高的患者,术中要注意松解内括约肌头。(7)固定好皮桥。对皮桥移动度较大的患者,可用针线固定1～2针。肛管皮桥或黏膜桥下移明显者,可向上缝吊1 针。(8)注意保持肛门形态完整。对肛瘘、脓肿范围较大者,手术时注意尽量减少组织的损伤以免留下较大缺损,并尽量将伴随的痔核等切除干净。(9)手术中减少牵拉,缩短手术时间。
2.4 保持术后大小便通畅 对大小便困难者应予以润肠通便和排尿处理，避免久蹲用力。
3 肛肠病术后肛缘水肿的
3.1 内治 以清热解毒、利湿、活血化淤为治疗原则。常用止痛如神汤和凉血地黄汤加减。常用药有黄柏、黄芩、苍术、虎杖、金银花、生地、丹皮、赤芍、枳壳、荆芥等。陆杰[11]用中药内服治疗120例肛缘水肿病人，以益气润肠、和血止痛之剂为主方,基本方：生白术40 g,肉从蓉25 g,白芍20 g,延胡索12 g,积实10 g,大腹皮10 g,生山楂18 g,金银花20 g,甘草6 g。随症加减，若出血者,加槐花、地榆。便秘者,加杏仁、瓜蒌仁。治疗总有效率达90.63%。
3.2 外治
3.2.1 中药坐浴 季红英[12]应用复方黄柏洗剂治疗痔屡术后肛缘水肿120例，组方为：黄柏750 g,苦参500 g,生大黄500 g,野菊花500 g,芒硝(冲)500 g,冰片（冲)100 g,五倍子250 g白芷250 g,每次取药液1000～1500 mL，先熏后洗，总有效率96.67%。朱连珠[13]应用秦艽、苦参、黄柏、大黄、金银花、皂角刺、当归、防风、红花各15g，置入3000 mL、温度90℃以上水中冲泡药物,先熏后洗，肛门部创口直接坐浴盆中,并以柔软的小毛巾擦洗创面10～15 min,以每日便后坐浴为宜,重者每日2次，有效率达96.7% 。马英[14]应用三黄汤熏洗治疗混合痔术后水肿80例，治疗后72h水肿均消失,局部无疼痛,肛门皮肤皱折平整无皮赘突起。李玉花等[15]应用龙胆泻肝汤加减治疗肛周水肿92例，总有效率为100 %。杭春平[16]用洗痔肿痛方熏洗治疗混合痔术后水肿，方法是:鱼腥草30g,苦楝皮30 g,马齿苋50 g,瓦松花30 g,加水2000 mL 煎至1000 mL,冲入朴硝30 g,使之溶化,然后熏洗坐浴，总有效率达96.7%。
3.2.2 油膏外敷 牟奇蓉等[17]用黄连膏加冰片外敷治疗混合痔术后水肿86例，总有效率为93.02%。方药组成：黄连10 g,当归15 g,黄柏10 g,生地30 g,姜黄9 g,麻油360 g,黄蜡120g。另外,也可用痔疮膏等外敷。 吴俊荣[18]应用50%硫酸镁湿敷+ 迈之灵口服治疗混合痔术后水肿取得了满意的效果。高玉芳[19]用金黄膏外敷治疗痔病术后水肿112例，总有效率达95.5%。马青原等[20]用云南白药外敷治疗肛门部术后水肿，总有效率为89.65%。
3.2.3 其它疗法 采用低功率激光、红外线、微波等照射、频谱等,对消除痔术后水肿亦有较好的效果。张江水等[21]应用微波治疗肛肠疾病创伤性水肿200例,总有效率达94.5%。
3.3.4 西药抗感染治疗 选用抗生素如氟哌酸、灭滴灵等。
3.3.5 手术修补 对经上述处理而水肿不消者，必要时可在局麻下行修剪切除术。干铭[22]对32 例痔疮术后肛缘水肿的患者，直接于隆起较大的水肿低位与肛门呈放射状迅速切开(不麻醉),血水排出后,再消毒创口,凡士林纱布条堵塞创口,加压固定，结果1～5 d 水肿疼痛完全消退。
4 小 结
目前肛肠疾病手术后,普遍存在手术后水肿问题,导致小便不畅、有下坠感等，给患者带来极大的痛苦。肛肠病术后肛缘水肿原因很复杂，但手术操作是引起混合痔术后肛缘水肿的关键因素。因此，如何在手术前评估患者的病情，如何在手术操作中正确的选择手术切口和手术方式，以及如何运用中医药防治肛肠病术后肛缘水肿，是一个迫在眉睫的问题。这就需要我们认真学习相关知识，在临床中不断经验，尽可能的减少肛肠病术后肛缘水肿的发生率，为患者减轻痛苦，推进肛肠病术后并发症防治技术的不断和完善。
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