颞浅动脉岛状皮瓣及筋膜瓣一期修复面部恶性肿瘤根治性切除术后软组织缺损2例

【关键词】  恶性肿瘤;面部;软组织缺损;修复

面部恶性肿瘤的一般采用局部手术、放射、冷冻、激光治疗等。早期局部切除可以获得根治，但中晚期肿瘤患者需要采用大范围切除才能获得良好效果。因恶性肿瘤的病及生物学特点，其修复不同于一般的创面修复，使手术变得非常困难。我院从2003年4月至2009年1月共完成面部恶性肿瘤根治性切除复合组织瓣一期修复12例，其中采用颞浅动脉岛状皮瓣及筋膜瓣修复面部恶性肿瘤根治性切除术后软组织缺损各1例，取得较好疗效，现报告如下。

　　1 应用解剖

　　额部血供主要来源于颈外动脉的颞浅动脉额支，此外，颈内动脉的滑车动脉、眶上动脉也走行于其中，血供丰富，额支解剖十分恒定，按走行方向分为升部及平部，平部走行在额肌浅面，颞部筋膜位于皮下组织及颞肌之间，其血供主要来源于颈外动脉的颞浅动脉，位于筋膜下，发出分支到皮肤及颞肌，颞浅静脉与其伴行[1]。

        2 病例资料

　　例1，男，44岁。因左眼睑下肿物2年，流脓6个月于2003年12月入院。取活检病理报告为“基底细胞癌”。例2，女，84岁。因额部肿物1年，脓血性分泌物8个月于2007年1月入院。取病理结果报告为“鳞状上皮癌”。手术方法：局部加基础麻醉，患者平卧位，常规消毒铺无菌巾，先于肿瘤周围约2 cm完整切除肿瘤及周围组织，分别深达颧骨及颞骨，使之形成直径约5.2～6.0 cm大小的创面，再按设计先做耳廓前缘垂直向上切口，显露颞浅血管，沿血管走行方向向远侧解剖直至额部皮瓣边缘。(1)皮瓣的手术方法：按受区面积切取皮瓣并将皮瓣掀起，血管蒂周围留有少量筋膜及肌肉组织，结扎切断到周围组织的分支，以形成血管蒂岛状皮瓣。皮瓣游离后，于血管蒂根部至受区钝性分离打通皮下隧道，将皮瓣通过皮下隧道移植于受区。皮瓣下放置橡皮条引流，供区创面取同侧上臂内侧全层皮片修复并打包加压。(2)筋膜瓣的手术方法：按设计切开至额部创面，并向两侧分离，按受区面积切开并将筋膜瓣掀起，血管蒂周围留有少量筋膜及肌肉组织，结扎切断到周围组织的分支，以形成血管蒂岛状筋膜瓣。筋膜瓣游离后，翻转至受区，并缝合固定，取同侧上臂内侧全层皮片修复并打包加压。皮瓣下放置橡皮条引流，供区皮瓣直接缝合，并放置引流。

　　3 结果

　　术后应用抗生素及血管扩张药物，2天后拔除引流条，14天拆线，皮瓣皮片均一期成活，随访6个月～4年，见皮瓣皮片愈合良好，血运佳，色泽基本与周围皮肤相似，感觉存在，两点分别距1.5 cm，眼睑闭合正常，供区浅感觉存在(图1，2)。

　　4 讨论

　　随着环境因素的恶化及人类高龄化等原因，面部恶性肿瘤的发病率有逐年升高趋势。目前体表恶性肿瘤最有效的方法是手术切除，早期的面部恶性肿瘤手术治疗效果较好，甚至单纯放射治疗就可获得根治。对于中晚期的患者，为防止复发，手术切除的范围要求达到一定的深度和广度，因此术后常遗留局部组织的严重缺损，从而导致功能障碍，甚至畸形等问题，由于创面较大，在修复时较为困难，尤其是特殊部位的修复，所以因惧怕术后创面难以修复而切除不彻底，甚至肿瘤复发者时常发生。随着医学的，从根治性、微创、美学及功能等多方面考虑来设计手术方案，是当代外科的发展方向。从这一要求出发，面部创面因对修复后的特殊要求及周围组织的可利用情况，导致手术非常困难，同时，因恶性肿瘤的病及生物学特点，其修复不同于一般的创面修复，使手术变得更加困难。

　　国内对于这一课题研究较少，致使在面部恶性肿瘤治疗中，从其根治性、功能恢复、外形等方面，其手术方式的选择存在着一定的盲目性和随意性，从而影响到患者治疗效果及生活质量。眶下及颞部软组织缺损因其特殊的部位，在修复上较为困难[2]，单纯植皮不宜成活，即使成活也不能满足容貌上的要求，其他部位的皮瓣尽管可以利用，但多需特殊体位的固定，同时皮瓣的质地及色泽与周围组织差异较大，修复后对面部的外观影响较大，此手术有以下优点。解剖恒定，易于切取，皮瓣及筋膜瓣血运丰富，抗感染能力强，愈合快，易成活，皮瓣与周围组织相似的解剖结构，能满足面部容貌上的要求，血管蒂切口设计在发际内，手术后不留痕迹。皮瓣供区在发际边缘，头发生长后可以遮掩[3]。另外在手术方式选择上及手术中应注意以下特点：(1)由于恶性肿瘤生长的特点，在手术时限上属于限期手术，因此不宜选择需要长时间准备的术式，如皮管修复、利用周围皮肤扩张后修复等。(2)由于恶性肿瘤易转移种植的特点，手术不宜选择远距离带蒂皮瓣修复，如交腿、交臂皮瓣等。(3)由于恶性肿瘤需大范围切除，所留有的组织床血运较差，多数有肌腱乃至骨骼裸露，单纯皮片移植不能成活，即使成活，因血运较差，在后续的治疗中，如放疗时会造成坏死溃疡。因此，修复中一般采用组织瓣修复。在修复术式选择时，应尽可能从根治、微创、美学及功能等多方面考虑来设计手术方案，以达到完美的手术效果。(4)在手术中要尽可能遵循无菌、无瘤原则，最好先切取供区，待供区处理完毕后再处理受区，这样可以防止肿瘤细胞医源性种植。但做到这一点很难，因手术前的设计与受区术中预想不到的情况很难一致，有时会造成术中的麻烦，如解剖变异、皮瓣过小、组织蒂过短等，甚至手术失败。因此，在先切肿瘤时的手术中，要严格无瘤原则，对受区处理完毕后，要彻底冲洗消毒，更换器械及敷料，必要时用化疗药物冲洗。(5)我们采用的岛状复合组织瓣Ⅰ期修复面部恶性肿瘤根治性切除术式，选择较为近距离的组织修复，创伤相对较小，手术风险较游离皮瓣移植小，对于以上修复较为困难的部位，是理想的术式。

【】
  　　1 袁相斌，林子豪，刘麒.颞浅血管为蒂的组织瓣临床应用.实用美容整形外科杂志，2002，2：176.

　　2 靳小雷，滕利，刘元波，等.不同供瓣区的颞浅动脉岛状皮瓣修复面部缺损.修复重建外科杂志，2005，10：735.

　　3 魏琰，阿地力·莫明.颞浅动脉岛状皮瓣修复眼睑及眶周缺损的临床应用.国际眼科杂志，2009，3：245.