喉罩复合静脉丙泊酚、瑞芬太尼TCI麻醉在腹腔镜下胆囊切除术中的应用
【摘要】 目的 探讨喉罩通气道(LMA)复合静脉丙泊酚、瑞芬太尼TCI麻醉在腹腔镜下胆囊切除术中的可行性和安全性。方法 将64例ASA Ⅰ～Ⅱ级择期行腹腔镜下胆囊切除手术患者随机分为两组，每组32例。A组(喉罩组)，B组(气管插管组)，将两组作一对比分析。结果 B组插入后的BP、HR均较插入前明显升高(P<0.01),A组则没有明显变化,B组的咽痛、声嘶并发症明显高于A组。结论 应用喉罩通气全凭静脉麻醉对患者生理功能影响较小，并发症少，是一种理想的气道管理模式。
【关键词】 喉罩气道;气管内插管;全凭静脉麻醉;腹腔镜
腹腔镜下胆囊切除术因其创伤小，手术时间短，术后恢复快，住院时间短，患者可接受，已得到普遍开展。以往普遍认为气管内插管是腹腔镜下胆囊切除术最安全的麻醉方法，但是由于插管会给患者带来一些严重的并发症，使我们在麻醉工作中增添了许多苦恼。喉罩是集面罩和气管插管优点于一体的维持气道通畅的新型麻醉面具，已被广泛应用于全身麻醉，其与气管插管相比，对血流动力学影响较轻，对声门无刺激，术后肺炎、肺不张的并发症少。现将我院用喉罩在腹腔镜下胆囊切除术中的使用情况与气管插管作一对比分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选择64例腹腔镜下胆囊切除术的手术患者，男35例，女29例，年龄19～65岁，体重(56.2±6.5)kg，ASA均为Ⅰ～Ⅱ级，均无呼吸、严重心血管、内分泌系统疾病。将64例患者平均分为两组，A组采用喉罩法，B组采用气管插管法。
1.2 麻醉方法 常规禁食8 h，禁水4 h，麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g ，阿托品0.5 mg，先建立两条静脉输液通道，用飞利浦多功能监护仪测定收缩压(SMP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、呼吸(R)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)和呼气末二氧化碳(PetCO2),患者入手术室后面罩吸氧，静脉缓慢注射咪唑安定3～5 mg,瑞芬太尼1.0～1.5 μg/kg,丙泊酚1～2 mg/kg，顺阿曲库铵0.15 mg/kg,待肌松满意后插入喉罩,喉罩的背侧涂润滑剂, 排空罩内气体,喉罩置入到位后,充气25～30 ml,小于10岁的患儿置入喉罩的平均深度是[10±0.3×年龄(岁)]cm。判断喉罩置入成功的要素是，在手控呼吸下，观察胸廓起伏，听诊两侧呼吸音，听诊颈前区是否有漏气音，纤维光导喉镜检查可见会厌和声门，经过调整后仍然漏气者可更换喉罩或加深麻醉后常可获得满意效果，喉罩应用的总失败率约5%。喉罩置入或气管插管成功后设定好呼吸参数并监测气道压力(Paw)和潮气量(Vt)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)。麻醉维持用丙泊酚5～12 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)及间断推注顺阿曲库铵，手术结束前10 min停用丙泊酚，给予昂丹司琼4 mg,诺扬0.3 mg静注，瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)维持到手术结束，用新斯的明0.02～0.04 mg/kg，阿托品13～20 μg/kg进行复苏，患者醒后大多数都很安静，待患者呼之能应，自主呼吸满意，吞咽咳嗽恢复良好，拔除喉罩和气管导管。
1.3 监测记录 患者入室平静后，记录诱导前(T0)，喉罩置入或插管即刻(T1)插管后1 min(T2)，3 min(T3)，拔管或喉罩移出后1 min(T4)的BP、HR、SpO2、监测数值，术毕耐受带管的时间及术后随访有无咽痛、声嘶、环杓关节脱位等并发症。
1.4 统计学处理 所测数据以均数±标准差(x±s)表示，经SPSS 12.0统计学分析，行t检验。
2 结果
B组患者在插管后3 min SBP、DBP、HR与诱导前比较明显上升(P<0.05),见表1。A组术毕后不能耐受LMA时间为(16±4)min，B组(11±2)min，喉罩组较导管组耐受时间长，拔管后SpO2较高，通气更好。喉罩组无一例严重并发症，插管组有3例咽痛，1例声嘶。表1 两组患者的血流动力学变化
3 讨论
喉罩通气与气管插管相比,置喉管对患者的刺激要比气管插管对患者的创伤小,刺激轻[1],本组资料也论证了这一点。A组放置LMA后3 min的循环和心率与诱导前比较无明显变化，这是由于置入LMA时，不需要借助器械进行声门暴露，不需要插入气管内，消除了对气管喉头的机械刺激。而插管组3 min的SBP、DBP、HR与诱导前相比有极显著差异，是因为喉镜置入和气管导管插入气管使交感神经系统过度兴奋，儿茶酚胺释放增加，结果常伴有高血压，心率增快和心律失常等心血管不良反应[2]。
全麻下进行腹腔镜手术，气管内插管和拔管过程中病人应激反应强烈，处理不当可引起心血管严重并发症，又因气管导管及其套管物理性阻碍气管纤毛运动，阻碍排痰，痰液滞留于气管内，术后肺不张及肺炎的发生率也会增加。喉罩内径比气管导管大，喉罩气道压比气管导管低，CO2也容易排出,因此拔管前喉罩呼气末CO2浓度比气管导管低,不容易引起血压心率增高[3]。LMA也是解决气管插管困难病例的替代方法之一，张口度受限病例是LMA最佳适应证之一，只要张口度允许置入LMA，均可获得成功。
总之，大量临床实践证明喉罩具有高效、安全，易操作的优点，应用也越来越广泛,但是喉罩也有一定的不足之处,应用时要选择合适的型号,有报道大号者术后咽痛和声嘶发生率比小号者高2～4倍，全充盈比半充盈状态咽痛和吞咽困难发生率高，所以自主呼吸可用半量注气。此外以下情况禁用喉罩:(1)饱胃，腹内压过高，习惯性呕吐返流史病人;(2)咽喉部存在感染或其他病理改变的病人;(3)通气压力需大于25 cm H2O的慢性呼吸道疾病的病人;(4)呼吸道出血的病人;(5)扁桃体异常肿大的病人，有潜在呼吸道梗阻的病人和气管受压、气管软化、咽喉部肿瘤等。因此笔者认为LMA只是一种保持气道通畅的方法，应酌情使用，不能完全替代传统的气管内插管。
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1 何淑英，王家双，彭亮.喉罩在腹腔镜下胆囊切除术中的临床应用.国际医药卫生导报,2003,8:4-5.
2 张国栋.全麻插管期心血管副反应的防治.临床麻醉学杂志,2001,12：673.
3 钱祖超,张群.喉罩与气管插管在高血压病人腹腔镜手术的比较.医学研究与临床,2008,7：6.
