外科护理记录书写缺陷原因与对策
【关键词】 护理记录;缺陷;对策
护理记录作为具有法律效力的文件之一，要求全面、真实、准确、及时的完成，它不仅反映了护理质量的高低，也是对护士自身的一种保护[1]。临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》的出台[2]，对护理病历的书写提出了较高的要求。为了提高护理病历书写质量，加强护理人员的自我保护，笔者抽取了本院外科病历200份，对护理记录中的书写缺陷进行分析，提出防范对策。现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 抽取2005年1月至2007年12月外科病历200份，其中下肢静脉曲张病历68份，车祸伤病历54份，胆道疾病病历40份，阑尾炎病历25份，颈部疾病病历13份。其中手术病历172份，非手术病历28份。患者住院时间5～31天，平均11天。200份病历按住院时间顺序分为两组，2005年1月至2005年12月为学习前，2007年1月至2007年12月为学习后，各100份。
1.2 方法
1.2.1 学习内容 学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》及相关的法律、法规，加强护士外科专业能力培养。
1.2.2 评价标准 按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》有关规定，依据浙江省卫生厅护理文件书写标准及诊疗护理规范，外科护理常规作为书写标准，一处书写不符合要求为不合格项目。检查护理入院评估单、护理记录单，每份病历合格项目>95%评为甲级病历;90%～94%评为乙级病历;<90%评为缺陷病历，甲级病历及乙级病历均为合格病历。评价学习前及学习后两组护理记录书写质量，甲级、乙级、缺陷病历的发生率及两组护理记录书写缺陷发生率。
1.2.3 评价方法 采用χ2检验和t检验。
2 结果
2.1 学习前后护理记录书写质量比较 见表1。
2.2 学习前后病历缺陷发生率比较 见表2。表1 学习前后护理记录书写质量比较表2 学习前后病历缺陷发生率比较
3 讨论
3.1 缺陷原因分析
3.1.1 资料收集不准确 资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。学习前资料收集不准确占20.0%，学习后占10.0%。原因为没有建立良好的护患关系，护患沟通存在障碍，病人对护士的评估有保留，护士掺杂自己的主观见解，在实际工作中往往出现一些引导式提问，影响病人对病情的真实描述。
3.1.2 相关疾病、安全知识等宣教不全 主要表现在无告知内容或告知内容不具体。护理记录书写要求在各项项目实施过程中，应向患者及家属讲解并记录治疗目的、注意事项等。有调查显示护士容易忽视非操作性护理措施的记录，如病房巡视、重要的内容以及告知性的护理措施。反映护理人员的意识淡薄、证据意识薄弱，对护理记录书写的认识不足[3]。如老年患者为防止坠床、摔跌而宣教卧床时要加护床栏及住院期间须有家属陪伴等，若患者住院期间不慎出现坠床等意外，而护理记录中未体现告知患者相关的注意事项，则势必引起不必要的纠纷。本结果显示，学习前告知内容不全占10.0%，通过法律教育及专科护理常规的学习后，未出现该项护理记录缺陷。
3.1.3 病情记录缺连续性 护理记录是指在病人入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[4]。本结果显示，学习前病情记录的连续性缺陷占18.0%，学习后占5.0%。主要是因为病历书写由许多护士共同书写完成，而临床上护士人员配比不足，工作繁重，很多护士往往只注重临床护理操作，部分护士责任心不强，未能及时对记录在案的护理措施进行效果评价，记录中未体现康复功能锻炼由被动至主动循环渐进的过程等。如上一班护士在护理记录中描述“8 pm测患者体温38.5 ℃，报告值班医生，已遵医嘱给予温水擦浴”，但在之后的护理记录中未体现出关于患者体温情况的描述;又如对择期手术的下肢静脉曲张病人已宣教术后早期患侧肢体功能锻炼，但在其手术以后，往往在病情记录中未见相关的描述与评价。
3.1.4 医疗记录与护理记录不一致 临床护理记录是检查、衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。本结果显示，学习前书写缺陷占6.0%。是因为医护双方在收集患者资料过程中信息来源有误差，医护人员之间缺乏沟通，护士专业水平有限，基础知识较薄弱。如在同一时间的医护记录上，对同一例病人实施的体格检查记录中肺部呼吸音听诊结果的不一致，有腹部手术后病人肠鸣音听诊描述的差别等。又如血气胸病人行“胸腔闭式引流”，有护理记录书写为“胸腔闭塞引流”的一些错别字情况也存在较多。医护人员记录不相符，使病情记录的真实性遭到质疑，是引起医疗纠纷的隐患。一旦发生医疗纠纷，和医务人员将不能维护自身的合法权益。提高护士专业水平，普及法律知识及规范病历书写之后，未出现医护记录不一致现象。
3.2 对策
3.2.1 加强护士能力培养 从事护理工作，不仅要有医学方面知识，而且要有心、伦理学、社会学等方面的知识。在实际工作中，鼓励护士博采众长，不断加强护理专业知识和技能培训，严格执行各项护理操作规程及各项规章制度，使护士熟练掌握本专业的技能操作，掌握沟通的技巧，提高综合素质。
3.2.2 加强法律意识教育 增加护士的法律知识培训，组织护士认真学习和执行与职业相关的法律、法规，规范护士行为，培养护士的法律意识和自我保护意识，维护护患双方合法权益。
3.2.3 规范护理记录 不断补充完善护理记录标准，加强《护理书写指南》的学习和理解，同时以《专科疾病护理记录书写要点》[5]为指导，掌握书写规范。体现专科护理特点，避免因护理记录缺陷引起的医疗纠纷。
3.2.4 把好病历质量控制关 责任护士经常对自己的分管病历进行自查、自评、自我完善。病区建立了护理病历自查登记本、护士长考核登记本，对检查中存在的问题，登记在册，及时反馈，并指导护士及时改正。对实习的护理人员、试用期的护理人员书写的护理记录，应当经过在本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并签名[2]。健全三级护理责任制，加强质量管理。由护师、主管护师及护士长组成三级把关质控责任，负责住院病历的检查、修改、补充并签字。将书写质量评分与每月护理质量考核挂钩，护理部定期对护理记录中存在的问题进行、反馈、分析、整改、评价，以便总结经验，吸取教训，改正不足。通过对护士法制教育，加强护理病历质量监控，加强重点环节安全管理和护理管理的持续质量改进等措施，使护士真正认识到护理记录的重要性，在护理记录书写方面有了全面提高，也使本科在护理记录的安全性得到了有效保障，取得了较好的效果[6]。
【】
1 徐建青，孙淑桂.影响护理文件书写质量的原因分析及对策.中华护理杂志，2007，5(8):13.
2 卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件.北京：法制出版社，2002，44-54.
3 张优琴，章亚娟，钱萍萍，等.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析.中华护理杂志，2004，39(3)：202.
4 陈鹏.病历书写规范.杭州：浙江大学出版社，2003，57.
5 景彩娥，梁艳.专科疾病护理记录书写要点.乌鲁木齐：新疆人民卫生出版社，2007，1.
6 宫海燕.伍素华.实施三级护理质量管理的做法.重庆医学，2006，35(8)：789.
