结直肠癌急性梗阻的外科治疗

【关键词】  结直肠癌

    结直肠癌的癌性梗阻多是一种慢性梗阻，早期病情不典型，反复发作，病程从隐匿起病到出现典型梗阻表现时，病情已严重，对这类患者日益引起我们外科医生的重视。我院收治急性梗阻结直肠癌32例，现就临床特征及效果回顾分析如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  男19例，女13例，年龄22～87岁，以50～70岁最多共21例，40岁以下青壮年5例。病史中2例首发症状为急性梗阻，其余大部分均有不同程度反复发作的腹痛、腹胀，大便变细、黏液血便和次数增多等。

    1.2  肿瘤部位  病灶位于升结肠3例，肝曲4例，脾曲5例，降结肠2例，乙状结肠7例，直肠13例。术中探查诊断为同时多原发结直肠癌2例，分别位于肝曲及脾曲各1癌降结肠下段及直肠各1癌。

    1.3  病理类型  腺癌25例，黏液腺癌6例，未分化腺癌1例，息肉癌变2例。

    1.4  手术方式  本组32例均行手术治疗，其中根治性切除23例，姑息性切除2例，癌块不能切除7例。癌块位于右半结肠7例I期切除回结肠吻合。位于左半结肠4例行改良Hartmann肠吻合，盲肠造瘘。3例行I期切除结肠吻合。另有位于脾曲3例行扩大切除I期回乙状结肠吻合。6例直肠癌行I期Miles术。2例多发性息肉癌变行全结肠切除，电灼直肠息肉后行回直肠吻合和拉出术各1例。探查加单纯造瘘7例。

    1.5  治疗效果  本组无吻合口瘘发生。高龄患者因并发心肺功能衰竭死亡1例，并发肾功能衰竭死亡1例。其它并发症伤口感染3例，肺部感染2例，泌尿系感染6例。

    2  讨  论

    癌性梗阻是结直肠癌的常见并发症，由于结直肠回盲瓣的特殊解剖结构，梗阻是“闭襻性梗阻”、结直肠壁薄肠腔宽大、过度扩张肠壁血供障碍，极易发生坏死，穿孔，死亡率极高。对此类患者的处理难点有两方面：①长时间慢性肠梗阻致梗阻近侧肠管明显扩张，肠壁水肿、血液循环差，梗阻部位远近两侧肠管口径相差悬殊，I期切除吻合风险很大、安全性低。②肿瘤存在已久，慢性消耗使患者全身营养状况欠佳，水电解质平衡失调和肠内积粪早已存在，肠道细菌丛发生变化，细菌大量繁殖、毒素吸收增加，脏器功能受损加重，术后极易发生MODS[1,2]。目前，在发生急性梗阻的结直肠癌的术式选择上争论较多，尚未取得统一的认识。

    对梗阻性右半结肠癌行I期切除吻合术已形成共识。我们对右半结肠癌发生急性梗阻，按规范的根治性切除，I期回结肠吻合，本组7例，疗效满意。对位于脾曲的结肠癌发生急性梗阻，根治性切除后若不游离肝曲，多数难以满足“口要正”的吻合原则，游离肝曲后将右半结肠扩大切除，行回乙状结肠吻合，本组3例，愈合良好。回结肠吻合肠端血循环好，比结肠吻合易愈合，可防止吻合口漏发生，同时结肠是多原发癌的好发器官，扩大切除可同时切除结肠的多发性癌灶，而且I期切除病灶，可提高5年生存率。杨品南[3]等认为I期右半及左半结肠切除加回结肠（或回直肠）吻合术处理左侧结肠癌急性梗阻是一种安全、有效的令人鼓舞的新趋势。目前对梗阻性左半结肠的I期切除吻合手术尚有一些争论，由于经验的不断积累，手术技巧的提高，在围手术期加强支持治疗及良好的护理，使手术变得比较安全，多倾向于I期手术。本组对4例降结肠下段及乙状结肠癌发生急性梗阻，手术采用改变Hartmann术，6例直肠癌发生急性梗阻，行I期Miles术，术后效果满意。因此，相信随着外科技术的进步，强有力的抗生素应用，左半结肠急诊I期切除吻合术成为可能。当然，能否行I期切除吻合虽然与外科技术有关，更主要的还是患者自身良好的机体条件[4]，不能强行该术式。

    本组2例同时多原发结直肠癌均按李全业[5]等所提的诊断原则作出诊断。结直肠癌发生急性梗阻，不能轻易满足于一处癌肿的诊断。邵永孚[6]等报道22例同时癌中，术中探查发现8例，另有4例直至切开手术标本才被发现。故不论结直肠何段发现肿瘤，术中均应仔细探查全部结肠及直肠，然而较小的肿瘤难于在术中探查时发现，为减少漏诊，切除病灶之后，应立即切开标本检查，如发现多个病灶，应根据部位及侵犯情况，重新决定切除范围。我们认为急诊手术处理时以扩大切除为宜，结肠次全切除I期回乙状结肠或回直肠吻合，虽早期大便次数较多，但长期效果良好，且术后或获良好愈合，同时可避免漏诊多原发癌。多原发结直肠癌缓慢，无论同时癌或异时癌愈后均较好，应争取根治性切除。多发性息肉病以弥漫性分布为特征，一般在12～13岁时结直肠内出现息肉，20岁时遍及全结直肠。若不处理几乎100%发生癌变，本组2例多发性息肉癌变生急性梗阻均行全结肠切除，电灼直肠息肉后回直肠吻合和拉出术各1例。

    典型的结直肠癌的表现，临床较易识别，但对一些癌状隐匿的结直肠癌却认识不足，尤其是首发症状为急性梗阻时，常不易作出正确诊断，而在发生急性梗阻时使得一些必要的检查方法的应用受到限制，更影响了诊断的准确性，特别是右半结肠癌早期诊断者甚少，本组发生急性梗阻的结直肠癌占同期结直肠癌的37.2%（32/86）有相当高的比例，与基层、患者的社会、、文化状况，医疗保健条件有关，因此普及此类疾病的医学常识十分必要。

【】
  [1] 陈静,赵嫚,谢强.老年梗阻性左半结肠癌的外科:附38例报告[J].普通外科杂志,2006,15(9):718?719.

[2] 廖康恕,张家耀,吴泉峰,等.高龄左半结肠癌急性梗阻I期切除42例分析[J].湖北民族学院学报,2006,23(2):28?30.

[3] 杨品南,方基,胡平,等.左侧结肠癌急性梗阻的术式探讨[J].中国普通外科杂志,1994,3(2):90?92.

[4] Caiazzo P,DiPalma R,Pesce G,et al.Obstructing colon cancer?what's the surgical strategy?[J].Ann Ital Chir,2004,75(4):455?460.

[5] 李全业,王位,李黎,等.多原发性大肠癌[J].实用肿瘤杂志,1994,9(2):97?98.

[6] 邵永孚,余宏超.多发性大肠癌[J].中华外科杂志,1991,29(9):533?536.