腰椎内固定术后迟发性感染的原因分析

【摘要】  目的 探讨腰椎内固定术后晚期不典型感染的病因、诊断及处理方法。方法 对3例腰椎后路内固定术后迟发性感染患者回顾性研究，综合考虑患者出现不典型性症状的病史、症状、体征及方法，结合辅助检查加以确诊并给予适当处理，获得一定的治疗经验。结果 经保守或手术治疗局部及全身不适症状消失，实验室检查恢复正常。结论 腰椎内固定手术存在迟发性感染的并发症，术前应充分考虑预防，术后严密观察并及时处理。

【关键词】  腰椎外；外科伤口感染；并发症；骨折固定术

回顾性研究2007年5月至2008年1月共进行脊柱内固定手术123例，其中后路椎弓根钉内固定术后3例出现不典型局部及全身反应。现分析如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组均为女性，年龄32~55岁。其中2例为腰椎管狭窄行全椎板减压椎弓根钉内固定术，1例为腰椎体压缩性骨折行切开复位椎弓根钉内固定术。患者手术操作均严格遵循无菌操作规程及常规消毒原则，后路切开行椎弓根钉内固定术。术后3例患者临床表现差异性较大，起病时间大约为术后5天~12周，术后切口疼痛等早期症状缓解后，又出现剧烈腰背部疼痛，伴有低热、大汗及双侧根性症状，疼痛难忍，体检切口无红肿表现，脊椎旁局部压痛，直腿抬高试验阳性，大量联合应用抗生素及非甾体类抗炎药后症状可缓解，停用后症状继续加重，夜间症状重，白天轻。实验室检查：白细胞计数正常或略高，中性粒细胞略高，血沉均超过60 mm/1 h，且症状越重，血沉越快，超声定位下局部穿刺抽吸后送培养，3例均无细菌生长。X线及MRT检查早期无变化，1个月后可发现术后间隙模糊、硬化、新骨形成。手术切口术后12天拆线未见明显异常。

    1.2  治疗方法  本组出现异常症状后早期均大量联合应用抗生素并辅以非甾体类抗炎药，绝对卧床制动，其中1例2个月的连续抗生素应用，另外2例经保守治疗无效，症状发作后1个月时，行二次手术，取出内固定物。

    2  结果

    本组保守治疗1例，症状逐渐缓解，血沉逐渐下降，症状消失后，血沉基本正常；2例再次手术治疗，术中见椎管内局部肉芽组织增生，以椎弓根周围为多，无明显脓性分泌物，行病灶清除，钉孔大量盐水冲洗，一期追加植骨，术后严格卧床制动、抗感染等处理。2例患者均于二次手术后第2天腰痛及大汗症状开始明显缓解，根性症状逐渐缓解，2周后疼痛症状基本消失，血沉逐渐降到正常。术后病理证实病灶为炎性肉芽组织，细菌培养仍为无细菌生长。

    3  讨论

    3.1  症状分析及诊断  患者术后5天内病情平稳，无体温升高，切口无红、肿、热、痛表现。手术症状缓解后，又再次加重，且疼痛剧烈伴有根性症状，可伴有大汗、低热，白天轻，夜间重，血象可不高或略高，典型的化验指标是血沉明显增快，联合大剂量应用抗生素有效，此时，应考虑内固定术后迟发性感染。

    3.2  治疗  联合大剂量应用抗生素，症状出现后4周能够缓解症状，血沉下降者可行保守治疗，超过4周症状仍不缓解应行再次手术病灶清除，内固定物取出，钉孔及周围组织大量生理盐水冲洗，必要时用稀释抗生素盐水冲洗，同时可一期追加植骨，保证脊柱的稳定性，术后充分引流，血沉逐渐下降是治疗好转的重要指标。

    3.3  病因  （1）本组中1例较肥胖，2例较瘦弱，自身抵抗力低是术后感染的内在因素。不除血源性感染可能。（2）环境因素：C型臂术中透视，手术时间长，无菌操作规程不严格，可能存在术中接种或污染，此种迟发性感染保守治疗可控制。（3）手术技术：其中1例术后CT证实，椎弓根钉位置贴近椎弓根内壁，直接刺激硬膜引发炎性疼痛。（4）内固定材料所致异物排斥反应，不能排除（Robertson曾报道3例不锈钢材质内固定物出现异物排斥，有类似本组病例症状）。建议应用组织相容性较好的内置物，减少异物排斥反应。（5）低毒性致病菌感染或培养手段有限，有待于进一步探讨。

    3.4  预防  器械严格消毒，术前将患者身体调整到最佳状态，术后预防性应用抗生素，完善手术技术，缩短手术时间，一次性打钉成功，保证钉位准确，术后充分引流。