切口感染敞开引流再缝合29例分析

【关键词】  切口感染；

切口感染临床较为常见，多采取换药治疗，愈合慢，瘢痕大，为改进切口感染的治疗，笔者曾报道切口感染并发症几种治疗方法［1］，多采用的是敞开引流再缝合的治疗方法。2006年8月至2007年10月16例切口感染敞开引流再缝合，均治愈，已报道［2］。2007年10月至2008年7月又有29例切口感染敞开引流再缝合（1例直肠癌吻合口瘘摒除），均治愈，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组切口感染敞开引流再缝合患者29例，男16例，女13例，年龄最小21岁，最大80岁，平均53.76岁。切口内均有脓性分泌物，切口均>5 cm（<5 cm切口感染，采用压迫包扎方法），腹部切口感染26例，会阴和腹部切口均感染2例，仅会阴切口感染1例。结直肠手术15例，肝手术2例，肠梗阻、肠破裂、小肠造口1例，阑尾炎穿孔、腹膜炎2例，肾手术5例，子宫附件切除2例，剖宫产2例。

    1.2  再缝合前准备  彻底敞开，充分引流，发现切口感染，剪除皮肤缝线，戴无菌手套，用手指探查切口，发现潜行的深部腔道，将其敞开，剪除所有见到的缝线，彻底敞开，清除坏死组织、脓液、线结等异物，充分引流。每日换药，并继续清除坏死组织、线结等异物。如术后不足2周，腹膜的缝线（或腹膜和腹直肌后鞘的缝线）不拆除，免得腹膜裂开，腹内脏器脱出，且用弹力腹带包扎固定，保护切口。

    1.3  再缝合  感染切口彻底敞开，充分引流3~5天后再缝合切口，0.25%利多卡因（2%利多卡因20 ml加生理盐水至180 ml），10 ml加1滴肾上腺素（如患者血压不高），局部浸润麻醉，个别病例（3例）选用联合阻滞麻醉。剪除所有见到的线结，清除脓液、坏死组织、无生机的组织。笔者的经验是，用止血钳钳夹可疑无生机或坏死组织，稍用力不能取下的组织是有生机的，反之是无生机的坏死组织，不要将白色的有生机的筋膜、腱膜当坏死无生机的组织清除。3~5天内形成的薄层肉芽宜清除，以便清除其深面的线结和坏死组织。用减张线（ETHICON，W2797）一层结节缝合，针距1.5~2.0 cm，距切口边缘2.0~3.0 cm，左手指抵住切口最深处，缝针在左手指下穿过（注意不伤及腹内器官），不留死腔，缝线间加4号或7号丝线结节缝合皮肤，使皮肤对合整齐。个别病例（3例）切口很深，约6~7 cm，减张线一层缝合困难，用笔者自己改制的钩针（3/8弧，90 mm长针，距针尖2 mm做成朝向针尾沟槽）缝合，针尖达切口最低处，用7号丝线在钩针的沟槽上结扎一道，带出皮肤，同样方法，在切口相应对侧将7号丝线另一端带出皮肤，结扎该7号丝线，完成一针结节缝合，其余缝合方法同上。再缝合时，术后不足2周，仍保留的腹膜缝线（或腹膜和腹直肌后鞘的缝线），宜边拆线，边清除缝线附近坏死组织，边缝合，免得腹膜裂开，内脏脱出。1例剖宫产后切口感染，切口有4例旁道，每个约4 cm深，一层缝合无法消灭死腔，放二胶管引流（16号导尿管），每个引流管贯穿二个旁道，切口旁另戳孔引出。1例Miles术后会阴切口感染，肿瘤侧组织缺损多，一层缝合难以消灭死腔，放一胶管引流，切口旁另戳孔引出。一层缝合不能消灭死腔，宜放引流管，另有4例再缝合时置引流管。

    1.4  再缝合后处理  再缝合后可出院，在门诊治疗。正常进食，多离床活动，腹部切口缝合后少坐位，坐位使切口折曲，不利愈合。4例术后切口疼痛明显，活动时加重，其中1例切口有血性分泌物，这是缝线对组织切割引起的，这样患者采取不引起疼痛的体位，术后3~5天，必要时可拆除1~2针引起疼痛的缝线，腹部用弹力腹带包扎，保护切口，免得裂开，形成腔道。一般术后第2天换药，轻压切口无渗液，再对合皮肤，以后不必换药，拆线即可。如缝合后第一天渗出较多，及时换药，渗出不足10 ml，压迫包扎消灭死腔，弹力腹带固定。渗出10 ml以上，切口深部放胶管引流（16号导尿管），固定在下边的缝线上。所有置入的引流管每日注安尔碘（安尔碘Ⅲ型，皮肤黏膜消毒剂，无醇型）3 ml，主要目的是保持引流管通畅，置管后5~7天渗出不足10 ml，拔除引流管，弹力腹带压迫包扎，消灭死腔。如引流管渗出较多，延迟拔管，直至不足10 ml拔管。如第2天换药时渗出多，或以后发现切口渗出多，均按上述方法处理。本组缝合后第1天换药置管2例，其中1例渗出多（约30 ml）置二个管，第2天换药置管5例，第3天换药置管1例。缝合后换药发现切口皮肤有水疱2例，由轻度血运障碍所致，剪开减张，1例第1天换药时，敷料为特殊的绿色，疑为绿脓杆菌感染，用2%醋酸湿敷3天，第2天绿色消失，均不影响切口愈合。一般缝合后2周拆线，置管的病例术后17~20天拆线，减张线间的皮肤缝合线，可缝合后3~5天拆除。有1例患糖尿病患者术后置管，分泌物黏稠，引流管阻塞，拔除后再置管，缝合后28天拆线。有4例皮肤对合差，拆线时切缘有0.5 cm×（1~2.5）cm创面，创面周围消毒，创面擦拭干净盖纱布，2周后检查切口（中间不换药），均结痂治愈，纱布为痂的一部分。1例切口为“⊥”形，纵横切口交界处有0.5 cm×0.5 cm创面，深1 cm，没有脓液，消毒后盖纱布包扎，2周检查已愈合。一般不用抗生素，仅4例术后用抗生素，2例尿路感染，1例腹腔感染、左下腹炎性包块，1例肾盂感染，均治愈。

    1.5  治疗结果  29例再缝合后均治愈，随访3~5个月，切口愈合良好。

    2  讨论

    2.1  切口感染再缝合的适应证  早在20世纪80年代有学者提出切口感染化脓切开引流后4天可再缝合，切口深的引流后5天半再缝合［3］。但这种方法尚没得到认同和普及。也有的提到切开引流后创面清洁，肉芽新鲜，可再缝合［4，5］。这样的适应证，难以掌握，比较窄，且往往拖延再缝合时间或不缝合。笔者提出切口感染彻底敞开，充分引流3~5天就可再缝合，不必观察创面是否清洁，肉芽是否新鲜，适应证很宽。仅有下列情况视为再缝合禁忌：（1）切口感染形成较大范围蜂窝组织炎，往往是糖尿病的患者，切口感染处理较晚。本组1例仅切口边缘1~2 cm有蜂窝组织炎改变，也没视为禁忌，缝合时切除切口边缘的蜂窝炎组织，也获治愈。（2）肠瘘，有肠内容物侵及切口。（3）膀胱瘘（尿瘘），有尿液侵及切口。（4）感染切口内有恶性肿瘤组织。（5）免疫功能障碍所致的切口感染，如艾滋病等。糖尿病的患者，注意寻找其他感染灶，予以治疗，围术期（缝合前、后）将血糖控制在11 mmol/L以下［6］，不视为禁忌。

    2.2  再缝合成功愈合的关键  （1）彻底敞开充分引流，一定要用手指（戴无菌手套）探查，找到敞开所有的腔道，剪除所有的缝线，放盐水纱布条引流3~5天。（2）彻底清除脓液、坏死组织、线结等异物。（3）缝合不留死腔，难以消灭死腔的放引流管，弹力腹带包扎，以保证不间断加压，利于消除死腔。（4）2周以上拆线。总之，使创面成为有愈合能力的界面，紧密对合到一起，不分离，持续2周，切口可成功愈合。（1）和（2）是使创面成为有愈合能力的界面，（3）和（4）保证紧密对合持续2周。掌握使切口愈合的原理，也可采用其他方法使切口治愈。笔者曾报道采用加压包扎方法使切口治愈［1］。过深的切口，约10 cm，且有倾斜，无法缝合，可采用压迫包扎的方法治愈。

    2.3  注意事项  （1）笔者强调一层缝合，一层缝合有四大优点：①减少缝合层间的死腔；②血运好；③切口内有潜在或很小的彼此相通的，且通过皮肤与外界相通的窄裂隙，如有渗液，易从切口流出，压迫，易消除裂隙（死腔）；④切口内无线结（异物）。（2）为保证切口内没有或极少残留坏死组织和异物，使有愈合能力的界面紧密接触，利于愈合，切口再缝合时不用电刀，不用结扎和缝扎止血，压迫和一层缝合均能成功止血，切口内不放任何所谓促进愈合的胶、蛋白等。（3）关于抗生素的应用。20世纪80年代切口感染再缝合强调应用当时最好的抗生素，切口较深的感染多用几天抗生素再缝合［3］。笔者认为只要切口局部处理得当，不必应用抗生素，本组只有4例除切口感染外，还有感染灶，引起发热，应用了抗生素，其余25例未使用抗生素，均治愈。（4）低蛋白和贫血不很重，不必苛求补充。切口愈合是人的本能，优先供给其所需，有报道，伤口所需对全身的“池”来说是无限的小，例如血红蛋白要低至正常的15%~20%，白蛋白＜20 g/L时才影响愈合［7］。（5）切口愈合是人的本能，在人类进化和生存竞争中，没有愈合本能的人的祖先不存在了，当然这样的人也不存在了，除非后天患有特殊疾病，如艾滋病。要发挥人的这种本能，在切口愈合中，有时不干预或少干预为好，如小的创面（＜0.5 cm），小的组织缺损，简单的清洁消毒包扎，2周后可治愈，其间不必换药。

【文献】
  1 刘德成.切口感染并发症的.中华中西医杂志，2005，6（12）:1729.

2 刘德成.切口感染敞开引流再缝合16例.中华中西医杂志，2008，9（1）:52-53.

3 Gottrup F，Gjede P，Lundhus F，et al.Management of severe incisional abscesses following laparotomy.Arch Surg，1989，124（6）:702-704.

4 吴在德.外，第5版.北京:人民卫生出版社，2001，160.

5 华积德.普外手册.上海:上海科学技术出版社，1994，145.

6 全鸿宾.创伤学.上海:上海科学技术出版社，2003，138.

7 高根五，夏志平，姚榛祥.临床普通外科学.沈阳:沈阳出版社，2000，52-53.