肩胛骨骨折的内固定治疗
作者：吕志昌，袁福禄 范立想，杨宗宇，韩广普，李森田
【关键词】 肩胛骨骨折;内固定
2004年7月至2008年10月我院应用多种内固定方法肩胛骨骨折26例，全部获得随访，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例，男21例，女5例;年龄14～59岁，平均35岁。左侧13例，右侧10例，双侧3例。其中肩峰骨折8例，喙突骨折3例，肩胛颈骨折5例，肩胛盂骨折4例，肩胛体骨折6例。合并损伤：锁骨骨折6例，肋骨骨折5例，肱骨上段骨折1例，血气胸3例，硬膜外血肿2例，胸椎损伤2例，臂丛损伤2例。合并伤中多为复合损伤。致伤原因：车祸伤14例，摔伤5例，高处坠落伤4例，直接打击伤3例。
1.2 手术方法 病人取侧卧位(或俯卧位)，根据骨折类型，选用：(1)肩胛骨后侧弧形切口：起自肩峰，平行于肩胛岗外侧2/3，在弧形弯至肩胛岗下角辨明三角肌在肩胛岗的起点，由外向内从起点处部分切断三角肌，将三角肌腱向下外翻转，显露岗下肌和小圆肌，切开两者之间筋膜，用手指做钝性分离，将岗下肌向上牵开，将小圆肌向下牵开，保护肩胛上神经，必要时切断岗下肌肱骨大结节止点关节囊显露更好，横行切开关节囊，充分暴露关节腔、盂唇和肱骨头。(2)肩胛骨外侧缘切口：切开皮肤后三角肌部分切断，于岗下肌小圆肌间隙分离显露肩胛体部、颈部及关节囊。
直视下进行骨折复位尽可能解剖复位，螺钉和钢板固定。其中肩胛颈体部骨折采用重建钢板固定15例，肩峰骨折、喙突骨折、肩胛盂窝骨折行松质骨螺钉固定5例，肩胛体部骨折、喙突骨折、肩峰骨折采用张力带固定6例。
术后上肢悬吊固定1～3周，然后做钟摆运动，2～3周后活动范围逐渐扩大，6～8周逐渐主动锻炼，同时应用本院自行研制的接骨胶囊，红元胶囊及三七胶囊等中药制剂。
2 结果
26例均获随访，随访时间5～28个月，平均17个月，本组26例取得较好治疗效果。X线片显示骨折均在9～12周愈合平均9.5周。疗效评定标准：根据Hardergger等[1]功能评定标准评定。优：肩关节活动不受限，肩周无疼痛，外展肌力Ⅴ级。良：肩关节活动略受限，肩周轻微疼痛，外展肌力Ⅳ级。可：肩关节活动中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力Ⅲ级。差：肩关节活动严重受限，外展缺失大于40°，肩周严重疼痛，外展肌力Ⅱ级。疗效优15例，良8例，可3例。功能恢复优良率达88%。
3 讨论
3.1 肩胛骨骨折诊断 该骨折在临床中较少见，因前后均有肌肉包绕，骨折时外观多无明显畸形，易于漏诊。常规行肩关节正位片及肩胛骨切线位片，CT影像及三维重建能更好地确定肩关节内骨折和肩胛颈骨折情况，指导手术[2～5]。
3.2 明确骨折类型对治疗有指导意义 大部分稳定骨折采用保守治疗，结果也十分满意。但对于不稳定性复杂骨折，应早期手术治疗，以减少并发症，Kanangh等[6]也报道开放复位内固定治疗并发症少，疗效好，骨折愈合快。
3.3 肩胛骨骨折手术指征 (1)关节盂骨折，盂肱关节不稳定，即关节盂骨折损害关节表面1/4以上时行内固定治疗，以防止习惯性肩关节脱位或半脱位。(2)肩峰骨折移位明显，向下倾斜或侵入肩峰下间隙，使肩袖功能和肩峰下间隙受到损害时，影响肩外展功能，做切开复位，克氏针内固定。(3)喙突骨折晚期可致疼痛，合并肩锁关节脱或有臂丛神经损伤可作神经探查，复位或切除喙突远端及联合肌腱固定。(4)肩胛颈骨折易位，肩盂倾斜角度大使关节不稳，易致脱位或半脱位，或伴有锁骨骨折、喙锁分离，使骨折不稳定。(5)肩胛冈及体部骨折，畸形严重者，骨突顶压胸壁或活动时刺激周围软组织引起疼痛，影响肩胛胸壁间的类关节功能，应考虑做骨突切除。
4 体会
(1)CT平扫及三维重建能更加直观更加清楚地显示骨折情况。(2)对于肩胛颈、肩胛体骨折及与、盂窝下缘骨折采用肩胛骨外侧缘切口已足够，创伤小、暴露直接、节约手术时间。(3)大多数骨折采用肩胛骨后侧或外侧切口即可，有时为了探查臂丛神经或暴露肩关节前侧部分，也可用肩关节前侧入路。(4)岗下肌与小圆肌之间的肌间隙，是一重要的神经界面，没有重要的神经和血管通过，两者肌纤维排列方式、宽度及走行的不同对辨认此神经界面有一定的帮助。(5)多种内固定方法相结合灵活运用，以符合解剖和生物学特点。(6)早期功能锻炼，预防黏连：术后2～3周即开始行钟摆运动，画圈运动，手的爬墙训练等，对减少肩胛骨及胸壁之间的粘连，防止肌肉废用萎缩，提高肩关节的功能具有重要的临床意义。
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1 Hardegger FH，Simpson LEX A，Weber BG.The operative treatment of Scaputar fracture.J Bone and Joint Surg Br，1984，66(5):725-731.
2 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨，第2版.北京：人民军医出版社，1999，409.
3 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，1992，2105.
4 Crenshaw AH.过邦辅(译).坎贝尔骨科手术大全.上海:上海翻译出版公司，1991，887.
5 王亦璁，孟继懋.骨与关节损伤，第2版.北京:人民卫生出版社，1992，312.
6 Kanangh BF，Bradway JK，Cofield RH，et al.Open reduction an internal fixation of displaced intra-articular fractures of the glenoid fossa.J Bone Joint Surg Am，1993，75(4):479-484.
