重型脑交通伤395例临床分析
作者：华春华，朱道平，卢智，陈国坚，肖仁威，黄振华，张名文
【摘要】 目的 探讨重型颅脑事故性损伤患者的临床特点、抢救措施。方法 回顾性分析英德市人民2001年1月至2008年12月收治的395例重型颅脑损伤的患者，对其临床特点、措施进行分析讨论。开颅手术241例，左侧开颅91例、右侧开颅131例。双侧开颅19例;其中去骨瓣减压132例。结果 采用格拉斯哥预后评分(GOS)：良好109例，中残57例，重残26例，植物生存21例，死亡81例。结论 早期诊断、早期采取手术或非手术综合治疗，积极治疗复合伤及合并症，是提高治愈率、降低致残率和死亡率的关键。
【关键词】 重型脑交通伤 交通事故 临床特点 治疗
[Abstract] Objective To discuss the clinical features and the rescue measures of severe brain injuries caused by traffic accidents.Methods Reviewed and analyzed 395 cases of severe brain injuries caused by traffic accidents during January,2001 to December,2008 and to discuss their clinical features and rescue measures.As for treatment,there were 241 cases of craniotomy including 91 cases of craniotomy on left brain,131 cases of craniotomy on right brain and 19 cases of craniotomy on both sides and 132 cases of decompressive craniectomy.Results The prognosis of those patients was evaluated according to Glasgow Outcome Scale (GOS).109 patients got good outcome.57 patients got moderate disability.26 patients got severe disability.21 patients got vegetative survival and 81 died.Conclusion The key to increasing cure rate and decreasing disability rate and death rate is timely diagnosis,proper operations or other comprehensive treatments and sufficient treatments of combined injuries and complications.
[Key words] severe brain injuries;traffic accidents;clinical features;treatment
随着我国交通事业的，脑交通事故伤越来越被神经外科医师所重视，且脑交通伤成了神经外科的常见病。2003年1月至2008年12月英德市人民医院神经外科共收治重型颅脑损伤患者395例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组395例，男297例，女98例;年龄3～84岁，平均44.76岁。其中3～17岁28例，18～60岁325例，60岁以上42例。
1.2 外伤至入院时间、交通工具、天气情况 外伤至入院时间范围30 min～15 h，平均4.1 h;致伤交通工具：大货车75例，轿车48例，摩托车106例，面包车16例，不详24例。晴天197例，阴天115例，雨天41例，雾天43例，不详40例。
1.3 影像学检查 所有患者入院后均行头颅CT扫描，蛛网膜下腔出血216例，硬膜下血肿合并脑挫伤135例，脑内血肿39例，硬膜外血肿54例，混合血肿34例。有中线移位者203例，平均移位1.07 cm。
1.4 合并伤 四肢骨折93例，肺挫伤35例，一侧血气胸有13例，双侧血气胸4例，肝脾破裂2例，结肠破裂1例，肋骨骨折21例，锁骨骨折15例，颜面部挫裂伤71例，颈椎骨折5例，胸椎骨折4例。
1.5 意识状态及瞳孔情况 深度昏迷98例，中度昏迷118例，浅昏迷179例。格拉斯哥评分6～8分192例，3～5分77例。入院时双侧瞳孔等大115例，双侧瞳孔不等大98例，双侧瞳孔散大81例。
1.6 治疗方法 头颅CT检查提示幕上血肿大于30 ml(颞叶血肿大于20 ml)，幕下血肿大于10 ml均予以手术开颅血肿清除;对于已形成脑疝，或中线移位大于0.5 cm，脑挫裂伤明显、环池封闭者，同时行去骨瓣减压术。本组开颅手术181例，左侧开颅66例，右侧开颅81例。双侧开颅19例，其中去骨瓣减压132例，气管切开305例。
2 结果
治疗结果采用格拉斯哥预后评分(GOS)，随访6个月。Ⅰ级81例，Ⅱ级21例，Ⅲ级26例，Ⅳ级57例，Ⅴ级109例。死亡率高达21.8%。
3 讨论
重型颅脑交通性损伤是颅脑外伤治疗的重点和难点，重型脑损伤的病死率报道不一。对重型颅脑损伤诊断依据入院时GCS≤8分并结合CT和临床表现即可明确诊断，近年来国内外报道重型颅脑损伤死亡率26.5%左右，本组全部为脑交通伤，死亡率为21.7%。
3.1 临床特点
3.1.1 致伤交通工具 肇事车辆主要为大货车、摩托车，本组大货车75例，轿车48例，摩托车106例，面包车16例，106例与摩托车有关，占26.8%(106/395)。摩托车司机或乘客，整个身体暴露在外，其致伤几率大，且伤情重。故提高广大司机同志，特别是摩托车司机的交通安全意识以及行人的交通安全意识，对减少道路交通事故所致的重型脑损伤有重大意义。
3.1.2 性别与年龄组成 本组395例道路交通事故伤中，男297例，女98例，二者比3.03∶1;18～60岁占82.3%，与高进东等[2]报道相似，伤员特点以男性青壮年为主，平均年龄44.76岁。说明中年男性户外活动较多，其致伤机会明显加大。这部分患者大多已组建家庭，有一定的收入，对家庭及社会的稳定有着积极的作用。这部分患者死亡或劳动能力的丧失，对家庭和对社会均有严重的负面影响。
3.1.3 外伤与天气情况 本组395例外伤中，晴天197例，阴天115例，雨天41例，雾天43例。本组交通事故伤大多发生在晴天天气，说明天气虽然是交通事故伤的原因之一,但并非是交通事故伤的主要原因,这可能与道路情况不良时，行人和司机均比较谨慎，此时道路交通事故不一定增加。
3.1.4 受伤机制复杂，合并伤多 患者受伤时受力点多，头部被机动车撞击后形成加速损伤，倒地后形成减速损伤，向前冲力造成身体滚动导致肢体及内脏损伤。本组合并四肢骨骨折93例，占23.5%(93/395)，居首位;合并颜面部损伤71例，占18.0%(71/395)，位居第二位。胸部外伤，腹部闭合性损伤均是脑部事故伤的合并伤之一，在处理时切勿漏诊。
3.1.5 原发脑损伤重 原发性脑损伤过重是影响患者预后的主要原因。本组病例中死于弥漫性轴索损伤及原发性脑干伤85例(21.5%)，由严重的脑损伤或脑干损伤所致患者持续深度昏迷，且常有高热。我科早期采用冰敷降温、肌注复方冬眠灵等综合，有利于降低脑的代谢，使之能更好地耐受缺氧，有利于预防及消除脑水肿，降低颅内压，降低死亡率。GCS评分可客观地反映患者的伤情轻重。本组资料显示，入院时GCS评分越低，其死亡率越高，死亡病例中大部分集中在GCS评分低的患者，与报道一致。
3.1.6 颅内出血的患者多 由于撞击过程头部始终处于活动状态，脑组织在颅腔内来回运动，造成脑表面挫裂伤，血管破裂出血。本组合并硬膜下血肿合并脑挫伤135例(34.2%)，脑内血肿39例(9.9%)，硬膜外血肿54例(13.7%)，混合血肿34例(8.6%)，蛛网膜下腔出血216例，占54.7%(216/395)，故创伤性蛛网膜下腔出血在重型脑交通伤中较常见，应予以重视。
3.2 救治原则
3.2.1 院外救治 现场急救原则是抢救生命、局部包扎、抗休克、怀疑有高颅压时使用脱水药物等[2]。包括非医务人员的现场救治，这一点非常重要，但需要整个社会加强现场急救知识的普及。交通事故所致的重型脑损伤，其伤后往往都处于昏迷状态，外伤现场即导致呼吸心跳停止的，其死亡率基本达100%，很少有机会再送至进行抢救。故其现场急救，多半是外伤后有呼吸心跳的患者。首次参加抢救的人员大多是医务人员，交警或其他群众的首次现场急救，也往往是将患者置于相对安全的位置或避免再次损伤。至于呼吸道的畅通、骨折包扎固定等，大多是医务人员操作。故普及全民的简单急救意识及操作水平，是个艰巨而浩大的工程。
目前普遍认为，救治重度颅脑损伤应争分夺秒，救治的“黄金时间”以1 h为宜[3]。但往往影响院外急救的一个重要因素是受伤地点距离有颅脑损伤救治条件的医院路途遥远，有的达六七十千米，这也是本组患者入院时间平均达4.1 h的原因之一，严重影响预后。故开展医疗合作，提高当地医院医疗水平，缩短中间医疗环节和时间，缩短入院时间，对提高重型颅脑损伤的存活率有极其重要的意义[4]。
3.2.2 急诊室救治 强调时间就是生命、速度就是生命。急诊室对重型脑损伤患者的抢救要求“快”、“准”。“快”是迅速查看颅脑生命体征，同时简明扼要地询问受伤时间，受伤经过及运送情况。对于有活动性出血、失血性休克患者，要立即采取止血、输液、升血压等抗休克治疗。“准”是对于脑疝患者，如果生命体征平稳，应迅速行头颅CT扫描，明确出血部位后，送手术室手术。如果生命体征不平稳，要迅速气管插管，改善通气，同时输液及脱水降颅压等治疗。
3.2.3 住院救治 在美国,一半以上的颅脑创伤是由于交通肇事所致[5]。随着我国公路建设的,颅脑伤所带来的高死亡率也愈将突出,应引起重视。首先处理危及生命的部位,最大限度地降低死亡率。有时颅脑损伤手术和其他部位的手术如胸腹部手术同时进行。在整个治疗过程中应尽可能避免院内再次损伤,同时要加强支持治疗,使整个治疗过程达到降低死亡率及致残率、提高治愈率的目的。
本组入院后进行手术治疗的有241例，其中19例行双侧开颅。手术例数占61.0%(241/395)，说明重型脑交通伤患者大部分均须手术治疗来挽救生命。
标准外伤大骨瓣开颅手术较传统的开颅术的优越性，标准外伤骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤脑水肿、恶性颅内高压患者的疗效优于常规颞顶瓣开颅术[6]。对颅内血肿或严重脑挫伤并脑疝患者，根据患者病情可选择标准外伤大骨瓣开颅血肿清除，去大骨瓣减压术，酌情行内减压术，临床上取得较好效果。
高颅内压使血压升高，可掩盖失血性休克，故必要时应行胸、腹腔诊断性穿刺或CT检查，并在补充血容量的同时迅速手术。对无法用颅脑损伤来解释的低血压，要慎防创伤性休克的发生。对多发性损伤应树立整体观念，必要时组织多科协同施救，避免“多科分而治之”，影响治疗效果。
对部分病例行腰大池引流对患者的预后也有重要的帮助，早期腰大池持续外引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血已有较多报道，其优点明显，如创伤小;带管时间长;感染率低;经鞘内送检化验和治疗方便等[7]。腰大池引流术实质是人为扩大蛛网膜下腔，使脑脊液有效疏导，而又对人体损害较小的方法。使脑脊液性状、颅内压更快恢复到正常生理状态，为整个神经系统功能恢复提供首要条件，对缩短昏迷时间，减少并发症，提高生存质量起到重要作用。
在非手术治疗方面以下几点极为重要:(1)要注意避免脱水剂的滥用，以免导致严重的并发症，甘露醇及速尿的过度使用潜在危险，可危及生命[8];(2)及时气管切开;(3)早期鼻饲。对于昏迷患者2～3天即可插胃管，临床研究证实，脑外伤患者是处于高代谢、负氮平衡状态。近年来的研究认为胃黏膜血流的减少是应激性溃疡发生的重要因素。早期肠道营养能够改变重度脑外伤后胃肠道低灌注状况，增加胃肠道血流，保护肠道屏障功能，减少多器官功能不全的发生[9]。
道路交通事故所致的颅脑损伤，是当今社会人类意外死亡的头号杀手。肇事车辆主要为大货车、摩托车，而伤亡最多的是行人及骑摩托车的男性成年人，但汽车与摩托车碰撞致死率最高。其发生事故的主要原因是机动车驾驶员违章所致。有部分伤情重，且病情发展快的患者，往往在短时间内死亡，无法抢救。严重颅脑交通伤后如能及时实行现场抢救和专科治疗，不但可以挽救部分伤员的生命，而且有可能提高生存质量。
【文献】
1 高进东,纵滔,常向东,等.陕西省高速公路交通事故伤亡特点.中华创伤杂志,2002，18(12):743-746.
2 江基尧,张玉琪,刘佰运,等.颅脑创伤现场急救与并发症处理及康复治疗.中华神经外科杂志,2008,24(6):405-407.
3 刘敬业,张赛,只达石,等.2712例急性颅脑损伤分析.中华神经外科杂志,1999,15(1):20.
4 刘兵,张建宁,王志涛,等.重型颅脑损伤死亡相关因素分析.中华神经外科杂志,2007,23(7):496-498.
5 Jagger J.Prevention of brain trauma by legislation,regulation,and improved technology:A focus on motorvehicles.J Neurotrauma,1992,9:313-316.
6 江基尧,李维平,徐蔚,等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究.中华神经外科杂志,2004,20(1):37-40.
7 刘瑞云，尹绍雅，张楷文.早期腰大池持续引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血(附27例报告).中华神经外科杂志，2002,18(4):264-265.
8 江基尧.甘露醇在颅脑创伤中的规范应用.中华神经外科杂志,2008,24:86.
9 马新华,张丽娜,艾宇航,等.重度颅脑外伤后早期肠内营养对胃黏膜pHi、Pg-aCO2的影响.中华神经外科杂志,2007,23(6):455-457.
