膝关节后内侧小切口治疗后交叉韧带胫骨止点骨折
【摘要】 目的 探讨膝关节后内侧小切口锚钉内固定后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的临床效果。方法 对53例后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折行后内侧小切口切开，骨折复位，并以锚钉内固定。术后定期随访6个月，了解骨折对位及愈合、膝关节稳定性及活动度，Lysholm膝关节功能评分标准评估患肢功能恢复情况。结果 术后6～8周，骨折均骨性愈合，无明显移位。术后6个月，仅有2例患者后抽屉试验呈弱阳性。均无伸膝受限。1例有轻度屈膝受限(20°)，Lysholm膝关节功能评分为(92.3±2.2)分。结论 膝关节后内侧小切口锚钉内固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折操作简便、安全、内固定效果可靠。
【关键词】 后交叉韧带;胫骨止点撕脱性骨折;缝合锚钉固定
后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)是维持膝关节稳定的重要结构。它的断裂将直接导致膝关节的后直向不稳[1]，从而损害膝关节的功能，远期出现骨关节炎，随时间延长而加重。以往对PCL损伤的诊断、治疗未予以足够的认识多给予保守治疗。近年来，随着对PCL的解剖、生理功能、生物力学及对其损伤后转归的深入研究，PCL损伤的诊断及治疗水平不断提高。我科2003年至2008年膝关节后内侧小切口入路切开复位锚钉固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折，共53例，取得了满意疗效。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组患者共53例，男33例，女20例，年龄18～57岁，平均35.6岁。车祸伤40例，运动伤13例。手术时间为伤后4～10天，平均7天。多为屈膝位胫骨上段受到由前向后的冲击力所致，少数为过伸性损伤，单纯PCL损伤36例，复合伤17例。所有病例术前常规摄膝关节正侧位片、后抽屉试验应力位片，并经CT平扫证实，部分病例行膝关节MRI检查。5例为完整较大骨块，8例为片状骨片，40例为多小骨块的撕脱性骨折。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾、上止血带，健侧臀部垫高，身体向患侧倾斜约30°，屈患膝30°。行膝后内侧倒“L”形切口，将腓肠肌内侧头向外牵开，即达胫骨平台后缘，暴露PCL及其已撕脱骨折的下止点，以小刮匙清理骨折端及周围组织，用巾钳临时固定，带线锚钉深埋在骨折旁，将骨折片行原位缝合。见胫骨止点撕脱骨折处复位良好，内固定牢固。冲洗伤口后逐层缝合。
1.3 术后处理和随访 本组病例术后即进行股四头肌力锻炼，1周后在可调节膝关节外固定支具保护下进行膝关节屈伸活动，2周后膝关节伸直位下地负重行走，4周后去除可调节膝关节外固支具，加大膝关节活动度及协调能力的训练。术后6周要求膝关节屈曲达120°。术后定期随访，了解骨折对位及愈合情况，膝关节稳定性及活动度，按Lysholm[2]膝关节评分标准评估患肢功能。
2 结果
本组53例患者均获随访，所有患者骨折愈合时间为6～8周，未见骨折端有明显移位。术后6个月，仅有2例患者后抽屉试验呈弱阳性。均无伸膝受限。1例有轻度屈膝受限(20°)，Lysholm膝关节功能评分为(92.3±2.2)分。
3 讨论
3.1 手术入路选择 单纯后交叉韧带胫骨附着部撕脱骨折在治疗上应选择既能充分暴露骨折部位，又便于操作，同时损伤又小的伤口。以往常用腘窝中央部“S”形切口，切口大，且需经过膝后血管神经组织，损伤大，操作费时。我们采用腘窝内侧微创小切口入路，仅需6 cm切口，将腓肠肌内侧头牵向外侧，即可到达胫骨台后缘。神经血管束可完全避开术野，不必做精细显露，组织创伤小，瘢痕小，利于切口修复。为早期功能康复训练提供了有利条件。因此后内侧入路是治疗PCL胫骨附着部撕脱骨折的良好手术入路。
3.2 胫骨止点撕脱性骨折早期修复的必要性 后交叉韧带损伤多为事故伤或运动性损伤，患者年轻且体力劳动者居多，我们认为需积极手术治疗。过去我们对后交叉韧带的重要作用认识不够，认为伤后症状少，可利用股四头肌肌力代偿使膝关节向后不稳得到纠正，加之其解剖位置较深，手术重建较为复杂，故常采用保守治疗。近几年，对后交叉韧带生物特性及生理作用的研究表明，后交叉韧带是重要的静力稳定结构[3]。后交叉韧带损伤后，虽然加强膝关节周围肌肉力量训练，可以补偿部分稳定作用[4]，但很难完全代替后交叉韧带，若不及时纠正，将会使膝关节失去正常运动，引起或加重其他主要结构损害，出现后侧旋转不稳定[1]。
3.3 带线锚钉固定的优点 Butler等[5]进行生物力学测定指出:后交叉韧带承担阻止胫骨上段后移95%的功能。其次它还能限制膝关节的过伸、旋转及侧方活动。它是膝关节伸屈及旋转活动的主要稳定结构。即使韧带松动较小，患者行走时也会感到关节不稳，不敢用力、跛行，长时间的这种活动对关节有明显损伤。膝关节将发骨性关节炎。后交叉韧带的损伤机制与其功能密切相关。当屈膝位胫骨上端受到由前向后的暴力作用，超出后交叉韧带的承受能力，后交叉韧带将发生断裂或附部撕脱骨折。后交叉韧带附着处的撕脱骨折只要后抽屉试验阳性，就一定需要手术，即使骨折片分离较小或陈旧骨折，手术也可以将骨块复位，恢复后交叉韧带的应有张力，恢复膝关节的良好功能[6]。对于后交叉韧带附着处撕脱骨折的手术内固定方法有多种报道[7，8]。近年来，金属螺钉有两次手术取出困难、可吸收螺钉固定不牢、钢丝内固定时易造成松动的缺点，从而影响手术效果逐渐被放弃。我们选用锚钉作替代，因为该种损伤的骨片一般都比较小，即使骨折片稍大，在孔、拧钉固定时，很容易造成骨片碎裂。强生带线锚钉是一种非常小的植入物，其作用是将锚钉固定于骨表面后，通过缝线将软组织和骨重新连接而起到固定作用[9]。除不需二次手术取出外，手术操作简便，不需特殊器械，尤其适用于小切口、小视野暴露的手术操作。
3.4 应用前景 陈旭宏等[9]认为后交叉韧带的抗张强度是前交叉韧带的两倍，后交叉韧带损伤，常并发胫骨撕脱性骨折，发生后交叉韧带体部撕裂损伤的几率明显偏低。胫骨止点部分骨质撕脱的后交叉韧带损伤患者，其后交叉韧带本身无明显损伤，通过锚钉固定撕脱性骨折片，随着骨折愈合，可重新建立起韧带血液循环和神经支配，恢复原有韧带的强度和活性，达到发挥膝关节功能的最佳状态。我们认为，使用腘窝内侧微创切口缝合锚钉内固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折，既遵循了交叉韧带重建中的解剖重建原则，又不破坏关节结构的完整性，同时兼顾了微创原则。此法简便易行，疗效满意，故值得临床推广应用。
【】
1 王亦璁.膝关节韧带损伤及不稳定.中华骨科杂志，1986，6:156-159，229-235.
2 Lyscholm J，Gillguist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale.J Sport Med(Am)，1982，10:5.
3 Covey DC，Sapega AA，Sherman GM，et al.Testing for “isometry” during posterior cruciate ligament reconstruction.Trans Orthop Res Soc，1992，17:665.
4 Dejour H，Walch G，Peyrol I，et al.The naturual history of rupture of the posterior cruciate ligament.Rev Chir Orthop Raparatrice Appra Mot，1988，74(1):35-43.
5 Bulter DL，Noyes FR，Grood ES.Ligamentous restraints to anterior poatreiordrawer in the human knee.J BoneJoint Surg(Am)，1980，6(2):259.
6 卢启贵，王平.关节镜辅助缝合锚钉固定治疗后交叉韧带骨附着部撕脱骨折.中医正骨，2007，19(10)：278-279.
7 熊元波，陈万军，宋娟，等.腘窝微创入同种骨钉内固定治疗后交叉韧带胫骨点撕脱性骨折.实用医学杂志，2002，2(5):523.
8 王新杰，程镇西，周三保.后交叉韧带骨附着部撕脱骨折13例手术治疗体.实用医学杂志，2006，22(8):887.
9 陈旭宏，鲍丰，杨晓东，等.后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的治疗.骨与关节损伤杂志，2004，19(8)：565-566.
