带锁髓内钉加自体髂骨植骨治疗胫骨骨不连的体会
【摘要】 目的 探讨对5例胫骨骨折骨不连应用带锁髓内钉加自体髂骨植骨，观察其疗效。方法 5例胫骨骨不连的患者全部采用带锁髓内钉加自体髂骨植骨。结果 5例患者经随访12～36个月，平均15个月，骨折均在4～8个月骨性愈合，功能恢复良好，无感染及断钉现象发生。结论 带锁髓内钉加自体髂骨植骨治疗胫骨骨不连是一种治疗胫骨骨不连的有效方法。
【关键词】 骨折;骨不连;内固定;植骨
凡骨折8个月后骨折两端未能达到骨性连接的骨折称为骨不连[1]。造成胫骨骨折骨不连的因素较多，治疗方法也很多。我院2004年6月至2008年4月采用扩髓型带锁髓内钉内固定，取自体髂骨植骨，治疗胫骨骨不连治疗患者5例，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组患者共5例，男3例，女2例，年龄30～56岁，平均43.6岁，骨折后时间12～18个月，平均15个月。均为中下1/3骨折;其中横断骨折2例，螺旋形骨折2例，斜形骨折1例。3例为重物砸伤，2例为车祸伤，3例为保守治疗，以牵引3～4周后再行管形石膏外固定术为主要治疗方法，2例为开放复位三叶形支撑钢板内固定术，1例钢板断裂，1例螺丝松动，1年后无明显骨痂产生，X线提示骨折端骨质硬化吸收，髓腔闭锁，骨折线清晰，体检存在反常活动。
1.2 内固定材料 本组病例均采用国产带远、近端瞄准装置的实心交锁髓内钉，直径8～10 mm，长260～340 mm。
1.3 术前准备 选择好髓内钉，术前根据髓腔大小选择合适直径的髓内钉，要依据X线片测得的直径减去1～2 mm，长度根据健侧胫骨髁至外踝的距离减去30～40 mm，即为所需的长度，术前30 min常规应用抗生素。
1.4 手术方法 采用连续硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉，患者仰卧位，以骨折端为中心，取前外侧切口，全层切开皮肤及筋膜，直达骨膜，尽量不要剥离骨膜太多，否则影响骨折的愈合(取出胫骨骨折端的内固定物)，撬开骨折端，咬除断端硬化骨组织，去除断端硬化骨每侧3 mm，将硬化髓腔打通。屈髋屈膝90°，做膝关节正中纵形4～5 cm切口，将髌韧带向外侧牵开，或纵向切开髌韧带，于胫骨结节髌韧带止点上方，平台下1 cm正中稍偏内处钻孔开口，用手锥在胫骨结节近端与胫骨平台交界处与骨干方向呈10°开窗。用髓腔锉逐步扩髓。髓腔锉扩髓到较备好的髓骨钉宽1 mm即可。导针法测量决定髓钉的长度(或用X线透视检查主钉的长度，经骨折处到达踝上2 mm为止)。然后用配套器械将带锁钉打入到骨折复位满意为止，分别锁入远近端锁钉，去除锁钉器械，拧入尾端螺帽，伤口冲洗后在骨折缺损处分别植入已备好自体髂骨片。术中尽量少剥离骨膜，放置引流，关闭切口。
1.5 功能锻炼 术后均未应用辅助外固定，应用抗生素3～5天。嘱患者早期进行肌肉与关节活动，住院期间应行CPM机进行关节锻炼。根据骨折稳定程度决定术后负重时间，一般术后4～8周可有限负重，术后4～6个月根据术后复查X线片有足够骨痂生长后拔除近端锁钉动力化，使骨折受到应力刺激，促进骨折愈合。
2 结果
本组均做了随访，5例骨不连患者术后2.5～5个月后均摄X线片示骨愈合满意，骨折线消失，骨痂生长良好，达到骨愈合。所有随访病例均未发生深部感染、骨不连，锁钉及髓内钉无松动、弯曲、断裂现象，膝踝关节活动正常，未出现静脉栓塞和脂肪栓塞。
3 讨论
本资料病例骨折后12～18个月，平均15个月，骨折两端未连接X线显断端分离，骨痂稀少，诊断骨不连均可确立。
近年研究表明在新骨形成早期生物物作用因素起主要作用，这就要求在骨不连的过程中要十分注意骨折端的生物力学环境。
带锁髓内钉加自体髂骨植骨治疗胫骨骨不连应用的优点有：(1)带锁髓内钉是治疗胫骨骨不连较好的选择[2]：交锁髓内钉内固定方法为中心固定，在冠状面和矢状面同时具有与骨相同的力学行为，其使应力分布较均匀，能有效预防骨折的旋转和移位，而且较少破坏骨折端附近的血运，更符合股骨的生物力学特点，便于患肢尽早活动，目前临床上已广泛应用于四肢长骨干骨折的治疗。(2)带锁髓内钉能保证骨折复位后固定牢靠，术后可早期功能锻炼，促进下肢功能恢复和改善局部血液循环，促进骨折的愈合，避免引起关节僵硬和肌萎缩。而且髓内钉固定属于生物学性固定，尤其是拔除远端锁定后改为动力性固定，是一种弹性固定，允许骨折端微小活动，为骨样组织的继续分化和最终骨痂愈合过程中骨组织的完全再生提供了一个理想的力学环境，保持骨折端的应力刺激，不仅有利于刺激骨痂生长，还有利于刺激骨痂改造塑形，是治疗骨不连的有效方法。
植骨是治疗骨折不愈合的重要的方面[3]，骨不连的再次手术治疗都有必要在进行固定的同时行骨移植，移植骨主要起支架作用，并提供钙质诱导成骨作用，最后被宿主骨爬行替代，一旦移植成功表现为永久性植入，而不是暂时性垫块，在骨不愈合中占重要地位，它可以修复骨缺损，恢复骨长度，增加骨接触愈合面积，加速骨折的愈合。自体骨移植，被认为是骨移植的金标准，具有良好的成骨诱导性和传导性。
通过实践体会到，带锁髓内钉加自体髂骨植骨在治疗胫骨骨折骨不连上有独到的优越性，不仅在骨愈合的早期固定牢靠、抗扭转力强，能使骨折端保持良好的生物力学环境刺激，促进骨折愈合，而且又便于患肢可早期进行关节功能锻炼。故在治疗胫骨骨折骨不连时采用带锁髓内钉加自体髂骨植骨是有效方法。
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1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨.北京：人民军医出版社，1999，820.
2 邱贵兴.四肢长骨干骨折的治疗进展.中华创伤杂志，2004，6(1)：8.
3 王亦璁，刘沂，姜保国.骨与关节损伤，第4版.北京：人民卫生出版社，2007，254.
