双侧同期多原发性肺癌1例并文献复习

                    作者：唐杨烽，付向宁，徐激斌，徐志云

【关键词】  多原发性肺癌;双侧;复习

随着化的，空气污染加重等因素，肺癌的发病率及病死率在不断上升。据有关资料统计，我国肺癌的病死率在大城市中已跃居肿瘤死亡的首位。分析其原因，主要是：(1)目前肺癌的发生率明显增加;(2)肺癌早期无特异性表现，易被人忽视，同时也缺乏有效的早期诊断手段;(3)大多确诊的患者已属肺癌晚期，失去手术的机会，加上放化疗治疗的局限性;(4)存在有一定的误诊率，如双肺占位性病变，有时被误诊为一侧肺癌转移至对侧，或是误诊为肺外肿瘤转移至双肺，而放弃积极治疗，从而使肺癌的病死率进一步增加。目前国内外已有学者提出多原发性肺癌，其可以表现为双肺同时发生肿瘤性病变，近年来可见这方面的病例报道，但其发病率较低，双侧同期多原发性肺癌更是罕见。由于术前明确诊断有一定困难，而若不采取针对性的治疗，又将严重影响患者的预后。因此提高对双侧同期多原发性肺癌的认识，尽早诊断及治疗，对延长肺癌患者的生存率有着极为重要的意义。现报告我院收治的双侧同期多原发性肺癌1例，并通过对相关文献复习，以提高对本病的认识。

　　1 病历摘要

　　患者男，44岁，因“体检发现双肺占位性病变10天”入院。当地行胸部CT检查提示：双侧肺尖后段各见一结节灶，右边约为2.8 cm×3 cm，周缘见分散散在病灶，左边约为3 cm×3 cm，为孤立性可见分叶及毛刺，纵隔淋巴结不大。于2007年7月18日入我院治疗。既往有吸烟史40支/天×20年。入院后PET检查提示：(1)左上肺团块病灶代谢异常增加，考虑为恶性肿瘤性病变可能性大;(2)右上肺结块病灶代谢异常增加伴邻近肺野多发条、结节病灶，考虑为结核性病变可能性大，建议治疗后定期复查;(3)全身其余探测部位未见明显恶性肿瘤病变或转移征象;于2007年7月26日行左上肺叶切除术(右侧病灶定期复查暂不手术处理)，术后病检：左上肺中-低分化腺癌，无淋巴结转移，肿瘤分期：pT2N0M0(IB期)。术后恢复良好出院。为明确右侧病变性质排除结核活动可能，暂未行放化疗，于术后1个月复查胸部CT检查发现右上肺肿瘤灶较前增大，行纤支镜检查提示右上叶支气管内新生物，刷片检查找到多个核异质细胞，考虑右上肺肿瘤性病变可能，再次入院行右上肺叶袖式切除，术后病检提示：右上肺高-中分化鳞状细胞癌，无淋巴结转移，肿瘤分期：pT2N0M0(IB期)。术后恢复顺利，无并发症发生。

　　复习1997至2006年报道的有关双侧同时性多原发肺癌的文献资料，统计结果见表1。(备注：2005年黄春在重庆医科大学学报报道3例;2002年张春梅在医学杂志报道3例;均由于具体信息不详而未列入表1中)。表1 双侧同时性多原发肺癌统计资料文献

　　2 讨论

　　多原发肺癌是指在同一个体上，一侧肺或两侧肺的不同部位同时或先后发生两种或两种以上的原发性肺癌，其诊断标准各有不同，目前多以Martini等[1]诊断标准为依据，即：(1)每个肿瘤必须分别经病理证实为恶性;(2)每一肿瘤应具有其各自独特的病形态;(3)必须排除转移或复发等情况。国内吴松昌等[2]提出修改后的诊断标准与Martini的标准基本一致，其要点有：肺癌部位各异;肺癌彼此孤立，均由原位癌起源;肺癌共同的淋巴引流部位无癌肿，确立诊断时无肺外转移;肺癌的发生可同时，也可异时;肺癌的组织学相同或不同。间隔时间6个月以内为同时癌，6个月以上为异时癌[3]。本例患者为中年男性，有吸烟史，病灶位于双肺上叶，经手术证实双上肺病灶属于不同性质的恶性肿瘤(腺癌+鳞癌)，临床上无肺外转移灶及相关淋巴结的转移，且同时发生，符合双侧同期多原发性肺癌的诊断标准。

　　2.1 发病率及好发部位 一个世纪前,Billroth等首次对多原发癌进行了报道，近年多原发肺癌的发生率有增加趋势，国外报道为0.1%～2.7%[4]，国内以个案报道多见，但是对双侧同期多原发性肺癌的报道罕见。据我们不完全统计，近十年间国内仅有22例报道，其发病率低的原因考虑与医院的诊断水平、医生对该病的重视程度及存在一定的漏诊等有关。从我们的统计来看肺上叶为双侧同期多原发性肺癌的好发区域，占58.8%(17例中有10例)，双下叶及上叶和下叶病变各占17.6%，其病理类型以鳞癌、腺癌、小细胞癌组合多见，本文中鳞癌+鳞癌占41.2%，鳞癌+腺癌占35.3%，鳞癌+小细胞癌占17.6%，此与有关文献报道也相一致[5]。

　　2.2 高危人群 双侧同期多原发性肺癌的确切病因目前不得而知。复习1997至2006年报道的有关双侧同期多原发性肺癌的文献资料发现：其主要见于男性，女性发病率未见明显报道，可能与我们观察病例多为男性有一定关系。从我们的统计来看，多见于中老年，年龄34～76岁，平均55.5岁，且有吸烟史。本文17例患者均有长期吸烟史，并有可能存在相关家族遗传因素等。

　　2.3 诊断 双侧同期多原发性肺癌的诊断标准是：(1)双肺同时发生或在间隔6个月以内发生病变;(2)经病理诊断证实是恶性肿瘤，其组织学相同或不同;(3)除外复发和转移。由于肺是容易发生多原发癌的器官，也是容易发生转移的器官。因此在诊断双侧同期多原发性肺癌过程中，要警惕另外两种情况：一种是肺内病灶一个为原发灶另一个是转移灶;另一种情况是原发灶为肺外器官，肺内均为转移灶，因为三者的治疗和预后完全不同，区分它们三者间不同的特性有着重要的临床意义。尽管目前临床有许多的检查手段，但要在术前明确诊断仍十分困难。本文17例病例在术前通过纤支镜检查明确诊断有6例，占35.3%。但是对于外周型病变，纤支镜的术前诊断就存在局限性。此时通过手术病灶切除病检而确诊，就成为临床非常重要的一种诊治手段。本文17例患者有10例(占58.8%)通过手术确诊。对于我院的这个病例术前应用PET检查虽排除了远处转移的可能，但结合其临床症状及病史，术前PET诊断与最终诊断仍存在一定偏差，这也说明目前被多数学者看好的PET检查对肿瘤的诊断方面也存在一定的局限性。最终通过定期复查胸部CT，监测病灶变化，而发现问题，由此说明CT监测的重要性。但是需要临床医生注意的是有时定期检测间隔时间长可能延误病情，失去手术时机。而间隔时间短又严重增加患者的医疗费用，为此合理把握监测时间就尤为重要。对于双侧肺病变的患者，术前可结合纤维支气管镜(本例患者由于第一次住院时病灶属外周型而未行纤支镜检查，后病变发展累及支气管而发现异常)、针吸活检、CT、纵隔镜、胸腔镜等检查、甚至在患者肺功能状况允许、且排除肺外肿瘤转移的情况下我们主张分期行开胸病灶手术切除，以明确诊断，以赢得最佳治疗时机。

　　2.4 及预后 通过此病例及相关复习，我们认为对于双上肺病变患者，术前若能明确诊断是多原发性肺癌者;或是高度怀疑多原发性肺癌;或是术前虽然不能明确诊断但是通过各种检查排除肺外转移癌可能;或是双上肺病变术前不能明确诊断是肺内自体转移，但无肺外转移征象者，只要患者能耐受手术，均应积极行剖胸探查以明确诊断。术后根据病理结果，给予相应的后续治疗。对于双侧同期多原发性肺癌手术原则上是分期行肿瘤切除术，两次手术的间隔时间为1个月左右，遵循的原则是先切除中心型肺癌，后切除周围型肺癌;先切除体积大者，后切除体积小者;先切除临床诊断有纵隔/肺门淋巴结转移的肿瘤，后切除无淋巴结转移的肿瘤;并遵循“两个最大限度”,即最大限度地保存正常肺组织和最大限度地切除肿瘤。初向阳等[6]认为,T1N0M0周围型肺癌行局部切除和肺叶切除的五年生存率是一样的。Pommier等[7]对27例同时性非小细胞肺癌的观察结果也显示楔形切除与肺叶切除或全肺切除的术后五年生存率相似。此外，有文献提出对合并有心肺功能不全的一期肺癌(T1N0M0)的患者胸腔镜下行肺楔形切除术的5年生存率与开胸行肺叶切除无明显差别，只是局部复发率有所提高[8]，而肺楔形切除术对同时性多原发性肺癌尤为适用。因此,对于双侧同期多原发性肺癌如果有一侧病灶较小、TNM分期为一期的肺癌，可考虑对该侧病灶行胸腔镜下肺楔形切除。但对于分期晚、两侧病灶直径均大于3 cm的双侧同期多原发性肺癌，还是以双侧常规开胸肺叶切除为好[8]。

　　目前对于多原发性肺癌报道显示，以手术为首选的综合治疗方式仍可以取得较好的效果，Weiss[9]报道其术后5年生存率为33%，10年生存率为20%。但也有报道其预后欠佳，同期多原发性肺癌I期的5年生存率为27.1%，低于一般肺癌的52.2%，可能与其生物学特性、肿瘤分期等不同，并存在漏诊、误诊而降低生存率有关。虽然目前对双侧同期多原发性肺癌的手术治疗的远期疗效未见统计报道，但我们认为其如能尽早诊断、尽早治疗，对提高患者的生存质量及远期预后有着重要的临床意义。

【文献】
  　1 Martini N,Melamed MR.Multiple primary lung cancer.J Thorac Cardiovas Surg,1975，70 :606-612.

　　2 吴松昌,林镇琼.多原发性支气管肺癌30 例报告.中华肿瘤杂志,1987，9 :130.

　　3 武忠弼(主译).肺癌.北京：人民出版社,1991,167-170.

　　4 Filali K, Hedelin G, Schaffer P, et al.Multiple primary cancers and estimation of the incidence rates and trends.Eur J Cancer, 1996,32A:683.

　　5 Rosengart TK,Martini N,Ghosn P,et al.Multiple primary lung carcinomas :Prognosis and treatment.Ann Thorac Surg,1991,52 :773-779.

　　6 初向阳,孙玉鹗, 黄孝迈.局限性肺切除在肺癌治疗中的作用.中华胸心血管外科杂志,1996,12:209-210.

　　7 Pommier RF，Vetto JT，Lee JT, et al.Synchronous non-small cell lung cancers.Am J Surg,1996,171:521-524.

　　8 Landreneau RJ, Sugarbaker DJ,Mack MJ, et al.Wedge resection versus Lobectomy for stage 1 ( T1N0M0)non small cell lung cancer.J Thorac Cardiovasc Surg,1997,113 :691-700.

　　9 Weiss W.Prognosis after resection of metachronous multiple bronchogemic carcinoma.Am J Surg, 1979,138:658-661.