肱骨干骨折的治疗进展
【摘要】 肱骨干骨折是临床上常见的骨折之一。方法包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括悬垂石膏、接骨板、功能支架；手术治疗包括外固定架、内固定治疗（螺钉、螺钉＋钢板、髓内钉）。其治疗方法各有优缺点。笔者认为：肱骨干骨折保守治疗效果虽肯定，但内固定手术已成为主导的治疗方法。
【关键词】 肱骨干骨折；治疗方法的选择；疗效分析
肱骨干骨折是临床上常见的骨折之一，约占全身骨折总数的1.31％，由于上臂特殊的解剖结构和重力下垂作用，使肱骨干骨折并发神经损伤率及骨折的不愈合率较高。现就该骨折的治疗概况综述如下。
1 非手术治疗
对不合并神经血管损伤的大多数闭合性的肱骨干骨折采用保守治疗可获得满意的效果，保守治疗包括悬垂石膏、接骨板、功能支架、皮肤牵引、骨牵引、外展和肩人字石膏。但我们更倾向于上臂悬垂石膏或接骨夹板。国外Stewart和Hundley报道了107例肱骨干骨折采用上臂悬垂石膏固定治疗的患者94％效果良好。宾夕法尼亚矫形外科报道了159例肱骨干骨折采用前臂悬垂石膏固定治疗的患者96％效果良好。悬垂石膏对于无神经血管损伤的长斜形或螺旋型的肱骨干骨折，疗效满意且，易操作［1］。缺点：笨重，易引起患者的不适和肩关节功能障碍。接骨夹板对于肱骨干中1／3骨折的固定效果较为理想。要求患者肢体肿胀不明显，手法容易复位。手法复位时一定要密切观察血运，扎带的紧松要根据实际情况进行调整，防止远端缺血及骨折再移位。
2 手术治疗
2.1 外固定架加强固定治疗 1840年Malgaigne将一枚钉子穿入骨折的一端，外露的钉尾固定在金属带上连接调整以控制骨折的再移位是最早的外固定架的应用，随着科技的，国外的学者逐渐改进推广使外固定架穿针更方便，固定更为牢靠，结构更为合理，骨折更容易调整，且支架更轻便。外固定架治疗肱骨干骨折的优点：软组织损伤小、血运破坏少，便于根据情况对骨折进行调整，是某些复杂骨折的唯一选择。缺点：钉道易感染，钢针穿过上臂肌肉而影响关节功能活动，支架体积大，对于一些日常活动有一定的影响。
2.2 内固定治疗 切开复位内固定手术治疗优点：可避免保守治疗对肩关节的长期固定，能尽快进行肩关节活动和上肢肌肉力量的锻炼。患者感觉舒适方便。缺点：花费多、需二次手术取出内固定物，手术本身存在一定的风险。内固定物分为：螺钉、螺钉＋钢板、髓内钉。
2.2.1 单纯螺钉固定术 单纯螺钉固定适用于长斜形或螺旋形肱骨干骨折，一般用2～3枚螺钉内固定，同时需要一定时间的外固定。优点：骨折段软组织剥离少，血运相对破坏小。缺点：单纯螺钉固定选择不当没有掌握好拉力，可导致手术失败，同时需要外固定。这充分暴露了手术的不完善。同时患者对手术的外固定不容易接受。
2.2.2 螺钉＋钢板内固定术 钢板螺钉内固定是肱骨干治疗的传统经典的方法，是肱骨干治疗的金标准。适用范围广，除了多发粉碎性骨折外均可使用。其目前的钢板类型有：AO、动力加压钢板DCP、限制接触型钢板LC－DCP、不接触型钢板NCP。Paris报道AO钢板固定5 000例肱骨干骨折，认为AO钢板内固定并发感染、骨畸形愈合、不愈合等极少见。但医源性的桡神经损伤仍是最大的并发症（1.5％），主要发生在肱骨干中下1/3骨折和二次手术取钢板中［2］。
2.2.3 髓内钉内固定术 髓内钉内固定技术与钢板内固定相比，髓内钉为轴心固定，应力遮挡小，骨膜剥离少，减少了神经血管的损伤。骨折外皮肤烧伤、骨质疏松、病理性骨折及多段骨折的患者均可使用，使用范围广。临床上常见的髓内钉有两种：弹性髓内钉和交锁髓内钉。（1）弹性髓内钉亦称可屈性的髓内钉，代表钉Ender。特点：弹性好控制，操作简单易行，可采用闭合穿钉，容易取出。缺点：钉的型号选择不当可造成骨折或骨折固定不牢靠，术后常常需要石膏固定，并且不能控制旋转。（2）交锁髓内钉：代表钉R-T（Russell-Tayler），呈C形的弯钉特点，能有效控制长骨干骨折的旋转和分离，固定牢靠愈合快，并发症少。缺点:弹性差，操作技术含量高，肱骨干骨折采用交锁髓内钉顺行或逆行打钉均可。注意:顺行穿钉应注意避免过多损伤肩袖，注意近段交锁螺钉不能造成肩关节的撞击现象，逆行穿钉应避免肱骨髁上骨折，注意桡神经的损伤而致桡神经麻痹［3］。（3）其他髓内钉：交锁髓内钉远端锁孔精确定位是比较困难的，针对这个问题国外的一些学者及国内的前辈专家，研究并实践运用各种各样的自锁髓内钉。国内的如:冯德宏肱骨分叉交锁髓内钉（BLIN）；李江龙旋入式自锁髓内钉；张国庆TE自锁髓内钉，均达到了良好的治疗效果，但存在操作相对复杂的问题。笔者认为:应严格掌握手术适应证，规范操作，切忌粗暴不合理的应用。
3 主要并发症的处理
肱骨干骨折常见的并发症:（1）桡神经损伤：桡神经紧贴肱骨中下段的骨面，桡神经在此处活动最小，骨折后断端牵拉、嵌夹、撕裂可造成桡神经的挫伤或完全断裂。骨折愈合后二次手术，因解剖结构发生变化，也容易损伤桡神经，一旦确诊应尽早手术。（2）急性并发的血管损伤：在急诊中遇到肢体远段有缺血表现，如皮温低、甲床充盈欠佳、桡动脉波动减弱或消失，应高度警惕肱动脉的损伤。急诊手术如发现动脉损伤，先行骨折内固定，再行血管吻合，必要时用自体静脉或人造血管移植［4］。（3）骨折不愈合和延迟愈合。
4 及展望
肱骨干骨折保守治疗效果虽肯定，但内固定手术已成为主导的治疗方法。AO动力钢板抗旋转、抗弯性能好，固定牢靠，愈合率高。但创伤大，易造成桡神经的损伤。髓内钉技术轴心固定，应力遮挡小手术创伤低，骨血运破坏小，能很好地抗旋转，但操作复杂。随着远端锁钉进一步改善，定位会更精确，时间会更短。医源性创伤会越来越少。
随着人类社会的进步，的，人们的要求越来越高，骨科医生应掌握扎实的人体解剖知识。使用现代的要求掌握最新的知识。笔者建议医生应经过严格的岗前培训后获得医师任职资格后再上岗。
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1 卢世璧（译）.坎贝尔骨科手术学，第9版.济南：山东科学技术出版社，2001，2240-2253.
2 宁志杰，孙磊，李佩佳.现代骨科内置物及实用技术.北京：人民军医出版社，2004，17-21.
3 张英泽，潘进社.临床创伤骨科学.石家庄：河北科学技术出版社，2003，80-130.
4 侯树勋.现代创伤骨科学.北京：人民军医出版社，2002，330-336.
