周围血管动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化相关性的研究
【摘要】 目的 应用超声方法检测外周动脉内-中膜厚度（IMT）及斑块情况，探讨外周动脉与冠状动脉粥样硬化的相关性，评价超声检测外周动脉粥样硬化对冠状动脉病变的预测价值及其临床意义。方法 对110例天津医科大学第二心脏科住院行冠状动脉造影（CAG）的患者术后1～2周内，行外周动脉（包括颈总、颈内、颈外、股总、股浅、股深、腘、足背动脉）粥样硬化情况进行超声检查，以动脉IMT和粥样硬化斑块厚度作为观测指标，对各组病例外周动脉粥样硬化的情况进行比较，进行统计学分析，探讨动脉粥样硬化发生的危险因素，外周动脉与冠状动脉粥样硬化的相关性。结果 （1）CCA IMT、颈动脉IMT、CFA IMT、SFA IMT、DFA IMT、下肢动脉IMT在冠脉未见异常组与其余三组任一组均差异有统计学意义（P＜0.05），冠脉未见异常组IMT值小于其余三组。（2）随着冠状动脉粥样硬化血管的数量增加，颈动脉和下肢动脉动脉粥样硬化情况加重，斑块形成呈明显增加趋势。（3）多因素Logistic回归分析（STEPWISE），CFA IMT和P下肢与冠状动脉粥样硬化具有显著相关性，有统计学意义（P＜0.05）。结论 （1）颈动脉、下肢动脉和冠状动脉粥样硬化的趋势一致。（2）颈部和下肢血管的IMT及斑块对冠状动脉粥样硬化有很好的预测价值；P下肢、CFA IMT可作为预测冠状动脉粥样硬化的重要指标。（3）年龄、吸烟时间、患有高血压及高血压患病时间、甘油三酯、空腹血糖、胰岛素水平是动脉粥样硬化的高危因素。
【关键词】 动脉粥样硬化；外周动脉；超声；冠状动脉造影
［Abstract］ Objective Examining peripheral arteries with ultrasound and describing the extent of atherosclerosis with IMT and plaque，to investigate the correlation of peripheral arteries atherosclerosis and coronary artery atherosclerosis，evaluate the predicting value of peripheral arteries with ultrasound to coronary artery atherosclerosis and clinical value.Methods One hundred and ten patients were examined by ultrasound after coronary angiography of 1～2 weeks，observing the intima-media thickness and plaque condition of common carotid artery，internal carotid artery，external carotid artery，carotid bifurcation，common femoral artery，superficial femoral artery，deep femoral artery，popliteal artery，dorsalis pedis artery，measuring and recording IMT，thickness of the atherosclerotic plaque，and stenosis extent of different arteries.According to coronary angiography，all patients were classified into four groups.Contrasting the atherosclerotic pathology of four groups，to study the risk factors of atherosclerosis，the correlation of peripheral artery atherosclerosis and coronary artery atherosclerosis.Results （1）Statistical significances of CCA IMT，carotid artery IMT，CFA IMT，SFA IMT，DFA IMT，lower limbs arteries IMT were inferred at P＜0.05 between the group with normal coronary arteries and anyone of the left three groups，and the IMT of the group with normal coronary arteries was less than other groups.（2）With the number of atherosclerotic coronary arteries increasing，the atherosclerotic plaques of carotid arteries and femoral arteries became more serious.（3）With multiple logistic regression（STEPWISE），statistical significances of CFA IMT,Plower limbs were inferred at P＜0.05.Conclusion （1）Atherosclerotic trends of carotid arteries，femoral arteries，coronary arteries are same.（2）There are good predictive value of IMT and plaque of carotid arteries and femoral arteries，to coronary artery atherosclerosis.Plower limbs,CFA IMT can be considered as important predictive indexes，to predict coronary artery atherosclerosis.（3）Age，smoking time，hypertension，time of hypertension，triglycerides，fasting blood sugar，and insulin levels are the risk factors of atherosclerosis.
［Key words］ atherosclerosis; peripheral artery; ultrasound; coronary angiography
动脉粥样硬化是一种全身性动脉系统疾病，常常侵犯体循环的大、中型动脉，引发血管狭窄甚至闭塞，导致相应组织、器官缺血性改变。全身各处动脉粥样硬化病变的发生或并不同步，同一动脉的病变，也多只是在某一节段严重，其他部分血管可以有轻微病变或正常［1］。本文旨在研究外周动脉和冠状动脉粥样硬化的相关性。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2004～2005年天津医科大学第二医院心脏科行冠状动脉造影的患者110例。记录患者姓名、性别、年龄、身高、体重、吸烟时间（以每天一包的平均年数）、有无高血压及患病时间、抗高血压效果、有无糖尿病及患病时间、抗糖尿病治疗效果，总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖、纤维蛋白原、胰岛素水平等情况。将110例患者依据冠状动脉粥样硬化情况分为四组：冠状动脉未见明显异常；冠状动脉一支病变；冠状动脉二支病变；冠状动脉多支病变。女26例，占总病例数23.6%，平均年龄（49.88±10.36）岁；男84例，占总病例数76.4%，平均年龄（61.57±10.47）岁。
1.2 仪器设备 美国ATL公司出产的HDI-3000型彩色多功能超声诊断仪，探头为L12-5，宽频线阵探头。具有二维、脉冲多普勒、连续多普勒、彩色多普勒、能量图等功能。所有受检者均由同一检查者实施超声扫查，由经验丰富的超声医师监督指导。标准Judkins法作选择性冠状动脉造影，冠状动脉左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LVX）、右冠脉（RCA）有一支存在管腔直径狭窄≥50%称冠状动脉一支病变；有二支存在管腔直径狭窄≥50%称冠状动脉二支病变；有三支及以上存在管腔直径狭窄≥50%称冠状动脉三支或多支病变；在统计病变血管支数时，通常将对角支、钝缘支、锐缘支分别统计在左前降支、左回旋支和右冠状动脉系统中。所用仪器为美国GE公司LCVPLUS数字造影仪。
1.3 超声观测内容及指标 于相同动脉同一位置动脉后壁测量内-中膜厚度及斑块厚度［2］。测量数据均为测量三次取平均值。
1.3.1 内-中膜厚度（IMT） 指血管壁中层和内层的厚度，即外膜与中层界面至内膜与管腔界面之间的距离，正常值为＜1.0 mm。IMT最大厚度计为1.2 mm。斑块形成IMT＞1.2 mm。IMT取双侧血管相同部位平均值。
1.3.2 斑块厚度（P） 斑块定义为血管壁局部隆起、增厚，向管腔内突出，血管壁中层和内层的厚度＞1.2 mm。斑块计分：Crouse积分方法，不考虑各个斑块的长度，而分别将同侧某动脉各个孤立性动脉粥样硬化斑块的最大厚度相加，从而得到该侧该动脉的斑块计分，两侧同一动脉计分之和即为该动脉斑块总计分。
1.3.3 评价指标 P颈：颈动脉斑块Crouse积分（包括颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉）；P下肢：下肢动脉斑块Crouse积分（包括股总动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉）；MP分叉：颈动脉分叉处斑块最大厚度；MP下肢：下肢股总动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉斑块的最大厚度。
1.4 统计学方法 研究数据经核实无误后，输入计算机，应用SPSS for Windows 11.5统计软件包进行统计处理。显著性水平取α＝0.05。根据资料的性质采用不同的数据处理方法进行分析,P＜0.05,差异有统计学意义。
2 结果
2.1 动脉粥样硬化影响因素分析 （1）根据统计分析年龄（P=0.000）、吸烟时间（P=0.007）、患有高血压及高血压患病时间（P=0.046；P=0.019）在冠状动脉无病变组和有病变组差异有显著性，与冠状动脉粥样硬化具有明显相关性。冠脉有病变组中平均吸烟时间长，为（30.38±18.64）年；高血压患者构成比为60.7%，平均患高血压时间（14.54±11.55）年。（2）根据统计分析甘油三酯、空腹血糖、胰岛素水平在冠状动脉无病变组和有病变组差异有显著性，与冠状动脉粥样硬化有明显相关性（P＜0.05）。
2.2 颈动脉与冠状动脉粥样硬化相关性 CCA IMT、颈动脉IMT在冠脉未见异常组与其余三组任一组差异都有显著性（P＜0.05），冠脉未见异常组IMT值小于其余三组，而其余三组中任两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。表1 不同程度冠脉病变患者颈动脉各部位IMT的比较注:每列上标相同字母表示组间差异无统计学意义（P＞0.05），不同英文字母表示组间差异有统计学意义（P＜0.05），未标字母数据统计学意义不大
颈动脉斑块等级积分与冠状动脉病变情况在统计学上具有相关性，随冠脉病变支数的增加，0及2分者在组中的构成比逐渐减小；而随冠脉病变支数的增加，3及4分者在组中的构成比逐渐增大；1分者在各组中的构成比在冠脉多支病变组最小，明显小于其余三组，其余三组依次为冠脉一支病变组＞冠脉无病变组＞冠脉二支病变组，且这三组百分比接近。在所有病例中，3分者所占百分比最多，多支病变组3分患者在组中的构成比最高。颈动脉斑块等级积分与冠脉病变呈明显的相关性（P=0.000），冠状动脉病变支数增加，颈动脉斑块积分也增加。
2.3 下肢动脉与冠状动脉粥样硬化相关性 CFA IMT、SFA IMT、DFA IMT、下肢动脉IMT在冠脉未见异常组与其余三组任一组都有显著性差异（P＜0.05），冠脉未见异常组IMT值小于其余三组，而其余三组中任两组之间无显著性差异（P＞0.05）（表2）。
随冠脉病变支数的增加，0及1分者在组中的构成比逐渐减小；而随冠脉病变支数的增加，3分者在组中的构成比逐渐增大；2分者在各组中的构成比在冠脉未见异常组最小，其余三组依次为冠脉二支病变组＞冠脉多支病变组＞冠脉一支病变组。下肢动脉斑块等级积分与冠脉病变呈明显的相关性（P=0.000），冠状动脉病变支数增加，下肢动脉斑块积分也增加。
2.4 外周动脉粥样硬化对冠状动脉粥样硬化的预测价值 多因素Logistic回归分析（STEPWISE）见表3。CFA IMT、P下肢与冠状动脉粥样硬化具有显著相关性，有统计学意义（P＜0.05）。这些指标对冠状动脉粥样硬化情况有很好的预测价值，其数值越高，冠脉病变的情况越严重。表2 不同程度冠脉病变患者下肢动脉各部位IMT的比较注：每列上标相同字母表示组间差异无统计学意义（P>0.05），不同英文字母表示组间差异有统计学意义（P<0.05），未标字母数据统计学意义不大表3 多因素分析颈部、下肢动脉粥样硬化预测冠脉病变情况的预测效果的Logistic回归分析
3 讨论
对现有资料分析认为年龄、患有高血压、空腹血糖、胰岛素水平在冠状动脉无病变组和有病变组有显著性差异，与动脉粥样硬化有显著相关性（P＜0.05）。这与国内外很多研究结果相一致［3～5］。在本研究中还发现吸烟时间、高血压患病时间、甘油三酯与动脉粥样硬化具有明显的相关性（P＜0.05），吸烟时间越长，患高血压时间越长，甘油三酯水平高，动脉粥样硬化情况越严重。年龄是影响动脉粥样硬化的显著危险因素，随年龄增加，动脉粥样硬化出现明显加重趋势；吸烟量越大、时间越长，动脉粥样硬化越严重，而是否吸烟影响不明显，可以认为少量、短期吸烟与无吸烟者在一个较长时期看对动脉粥样硬化的影响无显著区别；患有高血压，高血压患病时间长都是促进动脉粥样硬化发生的危险因素；甘油三酯、空腹血糖、胰岛素水平增高都增加了动脉粥样硬化发生发展的危险性，由于这些指标易于取得，便于定量衡量、定期观察，它们的升高，提示动脉粥样硬化的危险性增加，临床上观测这些指标对于防治动脉粥样硬化及其相关疾病具有很大的实际意义。根据本资料分析结果，颈动脉与冠状动脉粥样硬化呈正相关，冠状动脉粥样硬化病变加重，颈动脉 IMT增厚、斑块形成患者的比例升高，颈动脉和冠状动脉粥样硬化发生发展的趋势一致，颈动脉粥样硬化从一定程度上反映了冠状动脉粥样硬化的程度［6～9］。下肢动脉斑块等级积分与冠状动脉粥样硬化呈正相关（P＜0.05）。随冠脉病变支数的增加，下肢动脉斑块等级积分呈增加的趋势，0及1分者在组中的构成比逐渐减小；3分者在组中的构成比逐渐增大。多因素Logistic回归分析（STEPWISE）寻找最优方程，认为 CFA IMT、P下肢与冠状动脉粥样硬化具有显著相关性，有统计学意义（P＜0.05）。这些指标数值越高，冠脉粥样硬化情况越严重。CFA IMT、P下肢两个指标联合应用对冠脉粥样硬化的预测与BIF IMT、CFA IMT、POA IMT、P颈、P下肢、MP分叉、MP下肢联合应用效果一致。CFAIMT、P下肢间接反映冠状动脉粥样硬化的情况。颈动脉、下肢动脉与冠状动脉粥样硬化情况呈正相关，根据外周动脉粥样硬化情况可以间接了解冠状动脉病变情况。动脉粥样硬化早期表现为IMT增厚，随着病变的发展，继IMT改变之后出现斑块形成，IMT增厚、斑块形成是动脉粥样硬化不同阶段的不同表现，IMT及斑块越厚、斑块积分越多、管腔狭窄越明显，动脉粥样硬化程度越重［10，11］。随着冠脉病变的增加，各组中有脑梗死既往史患者人数及比例也增加。目前认为脑栓塞的发生与颈动脉粥样硬化斑块密切相关，斑块破裂内部物质溢出，或斑块部分甚至全部脱落，随血液流动进入远端颅内动脉时，引起相应动脉栓塞，出现组织缺血性改变甚至坏死［12］。本研究结果也发现了这一点，受试对象中既往有脑栓塞病史者，颈动脉均有粥样硬化斑块形成。检查中发现动脉内膜增厚、斑块形成好发于动脉分叉、起始部位，如颈动脉BIF，股动脉分出股深、股浅动脉部位等。这是由于动脉分叉部位受到血流较强的剪切力的影响，容易受血液的涡流或血液侧压等机械刺激。在同样的条件下，患者动脉分叉处动脉粥样硬化出现往往早于其他部位，程度也常常较其他部位重。利用超声方法检测动脉分叉处动脉粥样硬化病变及管腔狭窄既直观又准确。本研究中有些冠脉造影阴性患者外周动脉已经出现动脉粥样硬化性改变。冠状动脉造影虽然目前仍是判断动脉粥样硬化的“金标准”，但也具有一些不足之处，因为冠状动脉造影正常的血管实际可能存在管壁轻度钙化，它们也被划入正常冠状动脉范畴［1］。本研究中那部分冠脉造影阴性而外周动脉存在粥样硬化的受检者，实际上冠脉也很可能已经发生动脉粥样硬化改变，也就是外周动脉和冠状动脉可能事实上存在着更为紧密的相关性和一致性。
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