股骨转子间骨折治疗的进展
【摘要】 股骨粗隆间骨折是临床上最常见的骨折之一，老年人多发。股骨粗隆间骨折的方法，报道较多。保守治疗时间长，并发症多，死亡率较高;手术治疗能使骨折得以良好复位，牢固固定，早期功能锻炼，减少并发症，降低死亡率，尽快恢复功能。因此，股骨粗隆间骨折首选手术治疗。本文对近年来股骨粗隆间骨折治疗进展进行综述。
【关键词】 股骨骨折;内固定;髓内钉
Abstract: Intertrochanteric femoral fracture is clinically one of the most common fractures and especially in the elderly.Many treatment therapies of intertrochanteric fracture were reported in the literature.Conservative treatment lasts a long period,and is accompanied by serious complications and high risk of mortality.Surgical treatment could reach anatomical reduction,firm fixation,early function exercise,and reduce incidence of complications and mortality.Therefore,surgery is the first selection for intertrochanteric fracture.This paper is mainly concentrated on treatment progress of intertrochanteric fracture in recent years.
Key words:femoral fracture;internal fixation;bone nail
股骨粗隆间骨折(intertrochanteric femoral fracture，IFF)是指发生于股骨颈基底部至小粗隆水平以上骨折。Liporace等[1]的研究结果显示90%的IFF发生于65岁以上的老年人。股骨粗隆间骨折的保守治疗时间长，并发症多，死亡率较高;手术治疗已成为目前治疗IFF的基本原则[2]。本文对近年来股骨粗隆间骨折治疗进展进行综述。
1 保守治疗
通常采用患肢牵引8～12周或穿矫形鞋，同时配合患肢功能锻炼。保守治疗长期卧床，护理工作繁重，而且并发症多，极易发生髋内翻、肢体短缩、废用性骨质疏松和肌肉萎缩等。尤为严重的是因长期卧床，造成肺部感染、褥疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成及由此诱发或加重心脑血管系统疾患发生率较高，严重威胁着生命。Lin等[3]报道保守治疗引起的髋内翻发生率高达40%～50%，死亡率高达35%左右。
目前保守治疗临床应用较少，仅适于少数一般情况太差、无法耐受麻醉及手术、存在严重伴随疾病或术前并发症的患者,因为丧失了手术时机,才不得已采用保守治疗[4]。李亚东等[5]报道32例保守治疗，均有较严重的伴随疾病和(或)术前并发症，其中22例有2种以上的伴随疾病和(或)并发症，不能耐受麻醉手术或因治疗伴随疾病和并发症丧失了手术时机，所有患者均采用保守治疗，随访结果显示拆除牵引后均有一定程度的患肢短缩、髋内翻、关节僵硬、功能障碍，且有5例在1年内死亡。
2 手术治疗
Doruk等[6]的研究结果显示，IFF患者早期手术治疗组疗效明显优于保守治疗组，下地时间及住院时间均明显缩短，并发症亦明显减少。因此，目前对IFF患者，只要无明显手术禁忌，大多数学者都主张积极手术治疗。
目前，随着内固定材料和手术方法的更新，IFF手术方式的多种多样,现分述如下。
2.1 多根针(钉)固定 早期内固定材料选择不多，IFF患者多采用透视下闭合复位骨折或有限切开，用3～4根斯氏针或加压螺纹钉及其改良型的折断螺钉、双头加压螺纹钉等进行固定。多根针(钉)由大转子下部打入股骨头颈内并分散排列，与股骨矩主压力骨小梁平行，符合髋部生物力学特点。手术可在局麻下进行，操作简单，时间短，创伤小，不需输血，费用低。但该术式无加压作用，固定强度差，不允许早期功能锻炼，极易出现针道松动、拔出、骨折移位、断针及髋内翻等并发症。
因此，目前多根针(钉)已很少用于IFF患者，仅有个别报道用于高龄、身体状况差的稳定型IFF患者。
2.2 钉板系统 上世纪30年代，Jewett钉已在西方国家广泛应用，后来又出现了与之类似的Mclanghin钉。这两种钉结构较牢固，但无动静力加压作用，经生物力学研究及临床结果证实其内固定强度差，尾钉容易断裂或脱落，不能早期负重活动[7]。
角钢板由AO学派提出并用于临床。其设计为一整体结构，有较好的力学强度和抗旋转能力，固定牢靠。但角钢板操作技术要求较高，要求一次性成功;同时手术创伤较大，出血多;早期活动后易发生髋内翻。Parker等[7]报道角钢板治疗失败率高达45%。
滑动加压螺钉加侧方钢板系统，包括鹅头钉(Richards)、动力髋螺钉(DHS)和动力髁螺钉(DCS)。该系统(尤其是DHS)能很好地复位骨折并恢复良好的颈干角，可有效防止髋内翻，能产生静力及动力滑动加压作用，利于骨折愈合。目前DHS已成为治疗IFF的最经典的方法[8]。姜勇等[9]报道DHS治疗36例IFF，28例优良。但随着其广泛使用，缺点也暴露出来：轴向滑动可能导致股骨颈变短，出现肢体短缩畸形及行走障碍;在严重粉碎或骨质疏松者，过度加压可使钉头穿出股骨头;无有效抗旋转作用;对于内侧皮质骨缺损患者，内植物承受的内翻应力增大，出现疲劳断裂、髋内翻的发生率增加;滑动加压作用可导致骨折端分离，骨折不愈合，因此不适于逆转子骨折;另外，切口长，创伤大，也使其使用受到一定限制。项东等[10]报道DHS治疗50例IFF，5例髋内翻，1例内固定物断裂,3例肢体短缩，优良率为74%。于庆星等[11]报道54例，有3例出现髋内翻，其骨折类型均为31?A3型粗隆下粉碎性骨折，应谨慎使用于此类骨折。DHS改良出现了Medoff钢板(MSP)、转子稳定钢板(TSP)、角度可调钢板、双钩螺钉、侧方钢板联合髓内针等，但其疗效均有待临床验证。
近年来股骨近端解剖型钢板或锁定钢板用于IFF，取得了较好的疗效。谭家昌等[12]报道，该钢板治疗34例IFF，优良率为97.1%。钢板为张力侧固定，应力分布较均匀，符合生物力学特点。其特有的锁定成角稳定性，螺钉和钢板形成整体，即使在骨质疏松和粉碎性骨折患者，螺钉仍具有较好的锚合力和抗拉力，从而避免了传统钢板固定时易出现的螺钉松动和拔出现象。该手术操作简单，创伤小，基本适用于各型IFF，特别是骨质疏松的老年患者及其他手术失败者。李云峰等[13]的研究表明，应用股骨近端解剖型锁定钢板(ALHP)治疗IFF，其设计更合理，立体固定，整体稳定性更高，利于早期功能锻炼，减少并发症，尤其适用于不稳定的IFF。但早期活动后髋内翻发生率仍较高，项东等[10]的报道，解剖型钢板治疗8例IFF，髋内翻2例，占25%。
双爪钢板也是股骨近端解剖型钉板系统。该钢板设计独特，符合生物力学观点。近端呈双爪形，并有滑动孔配备相应的螺钉，植入股骨头颈的螺纹钉，粗细适中,对股骨头颈的破坏性小，利于股骨头内血运再生及骨折的修复;可调整进钉的位置、方向和数量，尽量植入内侧股骨矩，固定牢固，不易发生头颈切割现象;其爪形部扣入大粗隆上内侧面，特别是对大转子部粉碎性骨折的IFF具有独特的包绕固定作用，防止骨折端持续旋转不稳定效果确切，可明显地防止髋内翻的发生。童伟等[14]报道38例中仅1例发生轻度髋内翻，系小转子部粉碎性骨折且患者过早负重活动。该术式可作有限切开，对软组织、骨膜作有限剥离，仅暴露股骨近端外侧及粗隆间前部分骨折面，纵形分离臀中小肌，扣入其爪形部。手术操作简单，时间短(平均约90分钟)[14]，创伤及手术风险小，术后并发症少。非常适合高龄IFF患者，对伴有骨质疏松及粗隆间粉碎性骨折的EvansⅢ、Ⅳ型[15]骨折亦有良好的固定作用，亦适用于转子下骨折的治疗。但该钢板存在钉与钢板结合欠一体的问题,术后可能出现螺钉松动或断裂以及早期活动后髋内翻。
2.3 髓内固定系统 髓内固定系统主要有：Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN)、PFN?A等，其优点有：(1)能很好地恢复颈干角;(2)可有效地防止旋转畸形;(3)骨折端干扰减少，可提高骨折愈合率;(4)髓内中轴固定，所受弯应力较钢板减少，内固定物发生断裂几率降低。目前髓内固定已成为股骨粗隆间骨折，特别是粉碎性不稳定型骨折的首选固定方法[16]。
2.3.1 Gamma钉 由髓内主钉、拉力螺钉和锁钉3个部分构成。置入股骨髓腔的主钉与股骨颈内的拉力螺钉将股骨上段及股骨颈在靠近负重力线的髓腔内结为一体，力臂缩短，弯距减小，减低了张应力，能有效防止髋内翻;通过远端锁钉可防止旋转及短缩;可用于逆转子及转子下骨折;允许术后早期负重。以上诸多优势使Gamma钉适于各种类型的IFF，疗效满意。王建辉等[17]报道104例，其优良率为86.5%。
但在临床应用中同样发现Gamma钉存在着一些缺陷：Gamma钉的外翻角较大(为10°)，形成了3点负重，应力集中于与钉尾部相接触的的股骨外侧皮质，易造成术后局部疼痛及疲劳骨折，Tarantino等[18]报道其发生率为1%～8%。术中扩髓不充分、强行打入髓内钉时，可造成股骨干爆裂骨折;其拉力螺钉为单枚，抗旋转能力差;同时拉力螺钉从股骨头切出或退钉的发生率也较高;另外，手术操作要求高，需专用器械及电视透视设备，手术人员和病人会受到更多的辐射损伤。
2.3.2 股骨近端髓内钉(PFN及PFN?A)
2.3.2.1 PFN PFN保留了Gamma钉的优点并克服了其缺陷：(1)主钉近端的直径减小，不必扩髓，缩短了操作时间，避免Gamma钉植入时可能造成的股骨干骨折，减少出血及脂肪栓塞等的发生[19，20];(2)髓内主钉的外翻角为6°，符合股骨的解剖形态，使髓内钉插入更顺利;(3)近端可植入2枚拉力螺钉进入股骨头，进一步增加了抗旋转能力，减少每枚螺钉承载的负荷，大大降低拉力螺钉切割和断钉的发生率。AO学会报道断钉率低于0.6%[21];(4)远端2个交锁钉孔分别为圆形和椭圆形，以便自由选择动态及静态交锁;(5)远端直径较小,应力集中少,而且远端锁钉螺栓距钉尾较远，从而能有效预防股骨干骨折的发生[22]。这些设计使PFN更适于老年、粉碎骨折伴骨质疏松的患者。1997年PFN在欧洲推出后，目前被广泛认为是治疗IFF的较好方式[23]。
但PFN对操作技术的要求亦较高，此外，PFN股骨头颈内螺钉在术后功能锻炼中有松动退钉发生及后期不稳定的可能性。
2.3.2.2 PFN?A PFN?A是PFN的改进型，以1枚螺旋刀片取代2枚螺钉，抗切出稳定性提高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力和2枚螺钉相似;此外减少了1枚防旋钉，不仅缩短了手术时间，而且避免了有些身材矮小的患者的股骨颈较窄、难以放置2枚螺钉的尴尬。主钉远端长凹槽设计及远端锁钉的位置与主钉的尾端距离增加，可分散骨干所承受的应力，避免股骨干骨折。
PFN?A的缺点是打入螺旋刀片前需要良好的复位及临时固定，否则打入螺旋刀片时常导致骨折部位分离;股骨近端螺旋刀片打入过深后较难拔出，要求打入必须一次成功，这需要术者良好的手术技巧。目前临床上，PFN?A已开始广泛应用。
2.4 外固定架固定 外固定架适于严重多发性创伤及年老体弱多病、不能耐受内固定手术的患者[24，25]，治疗的目的不在于骨折的良好复位，而是稳定骨折，便于护理，如何能早期下床[26]。此手术为微创手术，对骨折复位要求低，勿需暴露骨折断端，不破坏骨折端血运，手术时间短，创伤小，可在局麻下进行。Parker等[27，28]报道外固定器疗效与DHS相似。缺点是属于间接固定，欠牢靠，抗内翻应力差，存在明显应力遮挡效应，易发生固定期骨质疏松;携带不便，钢针易松动、退出;针道易感染;局部疼痛，关节功能障碍等。
2.5 人工关节置换术 上世纪80年代以来，国外开始应用人工髋关节置换治疗IFF，取得了良好疗效。尤其是合并股骨头坏死、骨性关节炎、风湿性关节炎的高龄患者发生的严重粉碎性IFF，内固定往往不能取得良好效果，应用“股骨矩重建”技术[26]，行人工关节置换术可早期下地活动，减少并发症，提高生活质量。高雁卿等[29]报道，人工关节置换术治疗102例IFF，其优良率为95%。隆晓涛等[30]报道47例IFF行人工髋关节置换术，优25例，良18例，中4例，优良率91.5%。但亦有学者认为：股骨粗隆间骨折很少发生不愈合和股骨头坏死，经其它恰当治疗很容易愈合，很少引起髋关节功能障碍，而人工髋关节置换术创伤大、围手术期出血多、风险大、费用高[31]，尚有许多并发症如感染、脱位、人工假体松动、假体座位骨折、需二次翻修手术等，这些并发症甚至是灾难性的。因此股骨粗隆间骨折Ⅰ期行人工关节置换术尚存争议，术前需慎重考虑。
3 小结
综上所述，IFF的方法的选择应综合考虑骨折类型、患者年龄、健康状况及骨质疏松等因素,原则上只要无绝对手术禁忌证，应尽早手术治疗，并早期尽最大程度的恢复功能。虽然内固定器材不断进展，但DHS和PFN(PFN?A)仍是目前最常用的。对稳定型IFF，股骨矩及力学稳定性未受破坏的，选择DHS即可;对于不稳定型IFF，PFN(PFN?A)应作为首选;对于高龄、严重粉碎性IFF合并严重骨质疏松，可选择人工关节置换术或外支架固定。
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