新损伤严重度评分相关文献统计与评价
【摘要】 目的 统计分析自1997年新损伤严重度评分(NISS)被提出以来，在研究及应用领域对其与损伤严重度评分(ISS)等创伤评分系统的比较及NISS的应用。方法 以NISS为关键词经PubMed数据库检索1997年12月1日～2008年8月31日与NISS有关的研究，对各研究结果进行统计分析。结果 共有57项检索结果，其中26项无ISS与NISS相关性比较，其余31项中有24项经比较后显示NISS在预后判断方面不低于ISS，其中样本量介于1000～10000的研究提示NISS优于ISS，样本量>10000或<10000的研究中，结果提示NISS优于或等效于ISS。仅有1项研究提示在<65岁患者，在生存概率方面ISS与NISS相同，但ICU入住率及住院时间ISS优于NISS。结论 NISS较ISS在预后判断及方面的优越性为我们将NISS取代ISS提供了依据。
【关键词】 损伤评分;创伤指数;文献统计
Abstract： Objective To study the application of the New Injury Severity Score(NISS) and its comparison with the Injury Severity Score(ISS) and other trauma severity index,since its presentation in 1997.Methods Articles related to NISS,which published from Dec.1997 to Aug.2008 were searched in Pub Med,and the articles were statisticallly analyzed.Results There were 57 articles,26 of which had no comparison between the two index.In the other 31 articles,24 articles comparing NISS with ISS (sometimes including other trauma severity index) showed that NISS was equal to or more accurate than ISS in predicting the outcome.Studies with sample size ranged from 1 000 to 10 000 resulted in NISS?favorable results,whereas studies with sample size larger than 10 000 or smaller than 1 000 showed either NISS?favorable results or no difference between the two groups.Only one research indicated that ISS was better than NISS in predicting intensive care unit admission and hospitalization time,and equal to NISS in predicting mortality in patients under the age of 65.Conclusion The superiority of NISS to ISS in the outcome prediction and calculation presents a foundation for us to replace ISS with NISS.
Key words:injury severity score;trauma index;statistics of articles
新损伤严重度评分(NISS)是由Osler等[1]及损伤严重度评分(ISS)的提出者Baker等[2]于1997年提出，其基本思路是不考虑ISS对身体部位的划分，而是用多发伤伤员3个最严重伤的简明损伤定级(AIS)分值平方和作为其伤情严重度评分，这种改变提高了其判断预后的能力并使计算简化。自NISS提出至今10余年来，已有大量临床研究对比NISS与ISS两者的优劣性。本文就NISS使用现状以及NISS与ISS两者对创伤患者预后的判断能力比较作一统计分析及相应比较研究。
资料与方法
在数据库PubMed中，以NISS为关键词，时间范围为1997年12月1日～2008年8月31日，检索出与NISS相关的所有(将NISS与ISS等其他创伤严重度评分比较、以NISS评分为入组研究标准、综述等文献)，分析各研究论文结果，定量计算相应时间内论文数量、类型、样本量、国家、语种、生存概率及预后等指标。
结 果
1 基本信息
共检索到57项研究，研究论文54篇，综述1篇，以及硕、博士论文各1篇。主要来自21种期刊杂志，前5位依次为《The Journal of Trauma》(35.7%)，《Emergency Medicine Journal》(7.1%)，《Injury Prevention》(4.7%),《Journal of Orthopedic Trauma》(4.7%)和《Journal American College Surgeons》(4.7%)。国内未见相关报道。
各研究所使用的语言主要为(83.3%)、葡萄牙语(7.1%)、德语、捷克语、丹麦语、西班牙语等(各占2.4%)。而实施各项研究的地点有23.8%在美国，巴西、加拿大各占9.5%，英国有7.1%，其他国家如泰国、南非、德国、法国、伊朗等各占4.7%。另外，丹麦、西班牙、荷兰、匈牙利、伊拉克、意大利、新西兰、捷克共和国、以色列及土耳其等国也各有1项相关研究。由此，我们认为NISS已经引起世界各主要国家的重视。
2 NISS相关文献量及研究范围(表1)
检索到的57篇文章中，有26篇将NISS与ISS作比较，其中18篇仅比较NISS与ISS，而其余8篇则将NISS与包括ISS在内的其他创伤评分系统分别作比较。
3 NISS与ISS比较研究的样本量分布(表2)
在评估NISS与ISS的26篇文章中，临床研究论著25篇，硕士生论文1篇。其中美国最多，有6篇，其次为加拿大4篇，巴西、泰国各2篇。虽然参与研究的国家较多，但从所占比例比较，美国占有主导优势，即68.5%。文章以为主，占89.5%，其次为葡萄牙文，为10.5%。从患病人群考虑，有约36.5%的研究涉及成人和儿童，其中47.4%专注于成人，而另有15.7%只包括儿童。
由表2可以看到，研究多为单个研究机构(14项)或多中心的(8项)，另有2项为国际间多中心性的。样本量由63～349409例不等，其中约有1/3的研究样本量<1000例。考虑到研究的内容，有18项单独比较NISS与ISS，另外6项分别将NISS、ISS与以下创伤评分系统比较：最高AIS评分(abbreviated injury scale?max,AISmax)，解剖要点评分法(anatomy profile,AP)，创伤及损伤严重程度评分法(trauma and injury severity score,TRISS)，创伤严重特征评估法(severity characterization of trauma,ASCOT)，腹部创伤指数(abdominal trauma index,ATI),格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale,GCS)，以及儿童创伤指数(pediatric trauma score,PTS)等。
4 NISS与ISS临床比较研究的有关参数(表3)
5 NISS与ISS预后判断比较及相应样本量分布(表4)
表4 即1997年～2008年间NISS与ISS预后判断比较中，样本量由1000～10000不等的研究样本中，多数研究结果显示在预后判断方面，NISS仍优于ISS;在部分>10000例样本的比较研究中，NISS优于ISS，而其余则两者效价相等;在<1000例样本中，则多数研究结果倾向于NISS等效于ISS。
表1 1997年12月～2008年8月间与NISS有关的临床研究
与NISS相关的研究发表时间(年)1997、199820002001、20022003、20042005、20062007、2008合计与ISS比较21642318与包括ISS在内的评分系统比较---1348与ISS以外的评分系统比较-111-14评价NISS严重性指标--735520作为创伤研究录入标准---1326综述----1-1合计221410141557
表2 NISS与ISS比较的样本量分布
分布<1000例样本量分类≥1000并<10000例≥10000例单个研究机构77-某一国家内多中心233国家间多中心-11合计9114
表3 1997年12月～2008年8月NISS与ISS临床比较研究的有关参数
参数NISS优于ISS研究数比较结果NISS与ISS等效的研究ISS优于NISS的研究生存概率88-住院时间231入住ICU211气管插管/机械通气1--脓毒血症-1-MODS11-院内感染1--术后并发症1--创伤后并发症-1-结局/功能恢复41-转往外院-1-转院时有无特殊-1-合计20182
表4 1997年12月～2008年8月间NISS与ISS预后判断比较及相应样本量分布
预后判断<1000例样本量分类≥1000并<10000例≥10000例总计NISS优于ISS38-11NISS等效于ISS42-6NISS不低于ISS-145合计711422
讨 论
创伤严重程度指标被定义为医学中评估、分类并编码创伤的描述符号，即可以一种比较直接的方式表述为由患者本身观察采集到的有关创伤并决定其预后的数字分类符号。由此，我们可以以数字的形式评估创伤严重程度，而且这些数字与患者预后相关。
1 当前创伤评分系统使用现状
目前使用的评估创伤严重程度的评分系统，有的以生理指标为基础，有的以解剖学改变为基础，有的则将两者混合使用。在以解剖改变为基础的创伤评分系统中，由Baker于1974制定发表的损伤严重度评分(injury severity score,ISS)，至今作为评价创伤(钝性伤或穿通伤)的“金标准”，已被使用30余年[3]。
ISS是基于AIS(abbreviated injury scale,AIS)的基础上而来的。与AIS不同，ISS评分力图从整体上描述创伤严重程度，它是身体3个最严重损伤区域的最高AIS值得平方和，由此确定患者创伤严重程度，并有利于分层统计。ISS分值越高，则创伤越严重，死亡率越高[3]。由于ISS自身不足，如在1个身体区域之内取1个损伤最严重部位的编码，则当某一身体区域有多个脏器损伤时就不能充分反映损伤的严重程度等，有人对ISS做出了一些改进。
Osler等[1] 于1997年在ISS基础上提出了新ISS，即NISS。NISS是身体任何区域，包括同一区域，3个最高AIS分值的平方和，与ISS取3个不同身体区域里最高AIS分值平方和有了明显区别。
2 NISS的普及
NISS和ISS的发源地-美国，始终处于NISS研究的前列，其在外伤患者相关数据库中广泛应用ISS评分系统，以此来评价国内救治外伤患者水平并用以预测生存概率。在1997年，NISS评价系统发表之初，已有将NISS与ISS两者相比较的研究报道。虽然在1999年并没有见到相关文献报道，但2000年时，NISS引起人们的注意，相继出现NISS与其他创伤评分系统的比较研究。至2008年时，使用NISS作为创伤评分标准以及患者录入标准的研究已较普遍。在NISS有关研究所使用的语言中，以为主，占83.3%，另有葡萄牙语、德语、捷克语、丹麦语、西班牙语等多种语言，参与研究的国家也从美国逐渐扩展至巴西、加拿大、英国、南非、德国、法国、伊朗等世界主要国家。由此，我们可以认为NISS已经引起世界各主要国家的重视，并逐渐为人们所接受。
由Pubmed检索到的唯一1篇综述由德国的Kulla等[4]撰写，文中评述了创伤后急诊室诊治创伤患者时使用的各种创伤评分系统，以及各自的优势及局限性。
3 NISS较ISS的优越性
在最近30年，一些创伤严重程度评分方法在创伤研究、预防、、护理等方面有了很大改进，使治疗的精确性得到提高。在NISS与ISS比较的研究样本中，样本量在1000～10000例较多，为11篇，占45.8%。此外亦有NISS、ISS与其他创伤评分系统对比的研究。由于解剖要点评分法(AP)和NISS是以AIS为基础并能够从多个角度描述创伤特征，加之ISS本身的局限性，AP和NISS都是作为ISS的替代被提出的。AP法于1990年，在创伤评分的上更加全面合理，这也正是其优于ISS的地方，但由于AP计算方面的复杂性，成为限制其推广使用的原因。Frankema[5]经研究后得出结论，NISS、AP均优于ISS。
多数研究围绕创伤患者的一般情况着手(19项研究)，并且在评分描述中多倾向于描述创伤的某一特定区域，其中有4项研究描述骨关节创伤，3项描述脑外伤，2项描述胸部外伤，其他如腹部外伤、头、躯干和四肢外伤各1项。同时，将外伤性质作为评分比较的研究中，有15.8%为钝性伤，10.5%为穿通伤，另有73.7%两者兼有。在只包括穿通伤的研究中，有1项研究只将枪伤作为录入标准。
从表3中可以看到NISS与ISS比较的临床参数及结局：生存(是/否)，住院时间(天数)，入住ICU(是/否)，器官插管/机械通气(是/否)，脓毒血症(是/否)，MODS(是/否)，院内感染(是/否)，术后并发症(是/否)，创伤后并发症(是/否)，结局/功能恢复(依赖/非依赖)，转往外院治疗(是/否)，转院时有无特殊治疗(是/否)等。部分研究将NISS与ISS作多参数比较，其他则将研究的创伤整体人群与特定创伤人群做比较，如重度、轻度、闭合性及脑外伤等。从生存判断参数角度比较NISS与ISS的研究较普遍，结果NISS优于ISS。相似的结果可以从院内感染、术后并发症以及结局观察到。而在脓毒血症、创伤后并发症、转院治疗及转院时有无特殊治疗等参数比较中，NISS与ISS仍具有等效性。自NISS提出以来，仅有一项研究结果显示，<65岁创伤患者在ICU入住率及住院时间方面，ISS优于NISS，作者认为应在不同的国家使用不同的评分系统，即对创伤严重程度评分需要实现个体化[6]。
我们观察到有15项研究将创伤按钝性伤及穿通伤进行分类，其中8 项研究结果NISS对创伤患者预后的判断力优于ISS，4 项认为NISS与ISS等效，另有3项根据比较参数的不同，部分显示NISS优于ISS，另一部分则NISS等效于ISS。在3项钝性伤病例研究中，对评分系统的研究结果依次为：NISS优于ISS;NISS等效于ISS;根据参数设置不同，NISS优于或等效于ISS。而在只对穿通伤所做的2项研究中，除术后并发症参数NISS优于ISS之外，其余参数研究结果NISS与ISS等效。
虽然表3中20项研究结果显示NISS优于ISS，另有18项认为NISS与ISS等效。但在表4对预后判断力的比较研究中，NISS优于ISS的比重明显增加，即11项占优，而6项等效。
AIS是一套以解剖学为基础的、被一致认同、全球通用的损伤严重程度评分系统。ISS与NISS均是在AIS的基础上进行创伤严重度评分，因此AIS的缺陷亦存在于ISS及NISS中。1969年，AIS制订的初衷为寻找尽可能减小机动车伤害的方法，经多次周期、系统性的修订，AIS已可使用于所有原因引起的外伤，局限性亦得到明显改善。
本次研究中，无论在成人或是成人与儿童的患病人群，NISS均能够显示出对ISS的优越性。然而，在儿童患病人群中，严重程度创伤患儿预后功能恢复评价方面NISS优于ISS外，其余各参数NISS与ISS均无差别。各项研究中未见到ISS优于NISS的结果，而且NISS的计算方法亦较ISS更加简便。
虽然NISS优于ISS的研究结果使一些研究者选择将NISS作为创伤评分依据，但就目前使用范围来看，ISS的普遍性仍在NISS之上。本次研究经Pubmed检索自NISS提出11年来相关性研究，共检索到57篇，其中83.3%为，多数发表在《The Journal of Trauma》、《Emergency Medicine Journal》、《Injury Prevention》、《Journal of Orthopaedic Trauma》以及《Journal American College Surgeons》等。有来自20个国家不同大洲的研究者分别对NISS进行了研究，其中美国学者最多(10篇)，另有巴西、加拿大(各4篇)。自1997年提出以来，NISS不断被用以与ISS等创伤评分系统的比较研究。在有关与ISS的创伤判断预后的比较研究中，ISS未显示出优势，且多数参数均提示NISS优于ISS，加之NISS在计算方面的简便性使NISS替代ISS成为可能。
【文献】
[1]Osler T,Baker SP,Long W.A modification of the injury severity score that both improves accuracy and simplifies scoring[J].J Trauma,1997，43(6):922-925.
[2]Baker SP,O'neill B,Haddon W,et al.The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care[J].J Trauma，1974，14(3):187-196.
[3]Association for the Advancement of Automotive Medice?AAAM.Abbreviated Injury Scale (AIS):1990 revision[S].Des plaines,Illions，1990.
[4]Kulla M,Fischer S,Helm M.How to assess the severity of the multi?system trauma in the emergency?room?a critical review[J].Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther,2005,40(12):726-736.
[5]Frankema SP,Steyerberg EW,Edwards MJ,et al.Comparison of current injury scales for survival chance estimation: an evaluation comparing the predictive performance of the ISS,NISS,and AP scores in a Dutch local trauma registration[J].J Trauma,2005,58(3):596-604.
[6]Tamim H,Al Hazzouri AZ,Mahfoud Z,et al.The injury severity score or the new injury severity score for predicting mortality,intensive care unit admission and length of hospital stay: experience from a university hospital in a developing country[J].Injury,2008,39(1):115-120.
