46例心脏穿透伤急诊救治的体会
作者：胡敏，潘铁成，魏翔，李军，潘友民，陈涛，刘立刚
【摘要】 目的 心脏穿透性损伤的救治经验。方法 回顾性分析1988年2月～2008年11月救治的46例心脏穿透性损伤患者的诊断和资料,总结其临床特点及救治经验。结果 全组均急诊下开胸止血，死亡6例,其余伤者全部痊愈出院。心脏压塞型及亚临床型伤者无1例死亡;受伤至就诊时间30分钟内患者均抢救成功。结论 迅速明确伤情，果断剖胸探查是提高心脏穿透伤抢救成功率的关键。
【关键词】 心脏损伤;穿透伤;心脏压塞;休克
Abstract: Objective To summarize treatment experience of patients with penetrating cardiac injuries.Methods The records of 46 victims of penetrating cardiac injuries in the past 20 years were retrospectively reviewed.The data of the cases,including the clinical types,pathological anatomy,treatments and outcome,were analyzed.Results There were 6 deaths with mortality rate of 13%,and the rest recovered and discharged from hospital.The patients with pericardial tamponade had higher survival rate.All the patients,who arrived at the hospital within 30 minutes after injuries,were successfully rescued.Conclusion It is very important to diagnoze the traumatic condition rapidly and correctly,and timely thoracic exploration is the key point to improve the survival rate.
Key words:cardiac injuries;penetrating injuries;pericardial tamponade;shock
心脏穿透伤是胸部损伤的危急重症，多由尖刀、枪弹、弹片等锐器伤造成。其病情凶险，进展快，若不及时正确处理，患者可能迅速死亡。大多数心脏穿透伤员在到达前死亡，到达医院时仍存活，救治及时存活率可达80%以上[1]。我院于1988年2月～2008年11月救治的46例心脏穿透性损伤患者，存活40例，死亡6例，现报道如下。
临床资料
1 一般资料
本组46例，男性39例，女性7例;年龄6～78岁，平均(23±1.9)岁。受伤原因：刃器伤43例,细钢针、钢条插入2例，竹签插入1例。胸部伤口部位:心脏损伤危险区(上至锁骨、下至肋弓、两侧至锁骨中线内的区域)38例，左胸背部3例,左上腹部4例,闭合性胸部损伤1例。心脏受伤部位：右心室穿透伤33例，左心室穿透伤6例，右心房穿透伤2例;主动脉根部损伤2例，肺动脉根部损伤3例。合并损伤：左前降支2例;肺损伤19例，胃损伤3例，膈肌裂伤4例，肋间血管断裂14例，胸廓内动脉断裂5例。伤后就诊时间10分钟～6小时，平均(30±8.5)分钟。
2 临床表现及检查
本组均有不同程度的胸痛,或同时伴有呼吸困难等症状。就诊时意识清楚39例，意识模糊5例，意识丧失2例。急性循环障碍41例，其中心脏压塞型(典型Beck三联征，即静脉压升高、心音遥远、动脉压降低,脉压差<20mmHg)27例，失血性休克型(伴有不同程度的烦躁不安，大汗淋漓，面色苍白,动脉收缩压<60mmHg)8例，二者表现同时存在6例;无循环障碍(亚临床型)5 例。27例术前进行了心电图检查，18例心电图异常，包括窦性心动过速13例，ST?T段改变9例，房室传导阻滞2例，窦性心动过缓2例。25例术前进行了彩超检查，16例检出不同程度心包积液，合并胸腔积液15例，有2例合并室间隔缺损。16例术前进行了诊断性心包穿刺，10例抽出不凝固血性液体。
3 治疗
46例均在手术室抢救。术前快速建立中心静脉通道或建立多个周围静脉通道进行输血和补液，部分患者同时应用正性肌力药或升压药,为手术争取时机。全麻气管插管后紧急剖胸探查。手术入路取决于体表伤口部位以及心脏可能损伤的部位。最常用的切口为伤侧胸前外侧切口，经第4肋间进胸，此切口患者取平卧位，受伤侧抬高30°，手术显露更好。怀疑有心包内大血管损伤者，宜做正中切口。心脏压塞患者，术中见心包张力高，膨胀呈紫红色，心脏搏动微弱无力，立即切开心包，见大量血液涌出，心包内积血80～250ml，减压后心脏搏动立即强而有力，脉压也逐渐回升至正常。对心脏破口出血，首先用手指堵住止血，然后修补:心房裂口能用无损伤血管钳或心耳钳钳夹者，采用无损伤线连续缝合或行褥式缝合;心室裂口肌肉丰富不易钳夹，用手指堵住止血后，采用3?0无损伤线衬垫涤纶片行褥式缝合;有3例心脏破口较大，于体外循环辅助下修复破口。破口靠近冠状动脉者，行褥式潜行缝合，迈过冠状动脉。2例合并左前降支损伤者，均在非体外循环下行冠脉搭桥治疗。合并肺裂伤、隔肌破裂、胃穿孔者均同期手术修补。
结 果
本组死亡6例，其中1例失血性休克，送到手术室时呼吸、心跳已停止，急诊行开胸胸内按压、止血，抢救无效死亡;1例术后呈植物人状态，最终家属放弃治疗死亡;2例升主动脉损伤者手术抢救失败死亡;2例术后出现多器官功能衰竭而死亡。值得一提的是，6例死亡病例均属于休克型心脏穿透伤;受伤后30分钟内就诊以及受伤后60分钟内接受手术者均抢救成功;其余40例均痊愈出院，随访无后遗症。
讨 论
心脏损伤是较常见的外伤类型之一 ,但入院患者较少,主要是由于其病情危重，大部分患者入院前死亡，而少数能幸存至医院,多能救治成功。近年各国学者所报道的心脏穿透伤的手术治疗效果不一，死亡率5%～20%不等[2，3]，本组死亡率约13%。早期诊断并及时正确处理,是抢救成功的关键,部分伤情隐匿者需认真细致，动态观察，以免漏诊。救治心脏穿透伤笔者认为应该注意以下几点 。
1 心脏穿透伤的临床分型
心脏裂伤后可以迅速引起急性循环障碍，其病程短。石应康等[4]根据穿透性心脏损伤的临床表现将其分为失血性休克型、心脏压塞型及亚临床型，这些分型对早期诊断及有指导意义。这3种类型的心脏穿透伤患者死亡率具有显著的差异：亚临床型为3.77%,心脏压塞型为10.84%,失血性休克型为28.41%[5]。本组病例中，6例死亡病例均属于休克型心脏穿透伤，而亚临床型及心脏压塞型患者都抢救成功。失血休克型患者心脏、心包刀刺伤口一般较大(>1cm)，受伤后大量鲜血迅速从心脏内涌出，很快导致失血性休克，乃至死亡。此类患者有典型的受伤后失血性休克表现，诊断一般较明确，应该马上在扩容抗休克的同时剖胸探查止血。心脏压塞型，患者由于心脏、心包刀刺口较小，受伤早期生命体征尚稳定，但逐渐心包积血增多导致心脏压塞,如不及时手术会导致死亡。由于城市发达，医疗机构比较完善，患者受伤后大多能迅速到医疗机构就诊，为成功抢救此类患者赢得了时间。亚临床型心脏伤口小，尤其是心肌的斜行刺伤，可自行闭合，出血停止，病情趋于稳定;但亦可在数天或数周后，因血块溶解或脱落而再度出血，引起延迟性心脏压塞征。伤后数天或数周突然出现心脏压塞征，心包穿刺抽出不凝血液，应疑为本病，此型患者须动态观察,以免漏诊。
2 关于辅助检查的评价
超声心动图检查对心脏压塞、心脏异物的诊断帮助较大，同时也可估计心包积血量。对出现心脏杂音的患者,有怀疑瓣膜或室间隔等损伤者应进行此项检查。但当心包内积血已凝固时，误诊率较高。X线检查对诊断急性心脏损伤的帮助不大，但胸片可以显示血胸、气胸、金属异物或其他脏器的合并伤存在情况。胸透下心脏压塞型者心搏减弱，心电图检查一般表现不典型，对诊断帮助不大，如有电压降低，S?T段改变，可协助诊断。
以上检查往往耗时过多，且对诊断无明显特异性帮助，“心脏损伤危险区”内的伤口对诊断更具有价值。血流动力学不稳定患者不应做任何辅助检查,立即送手术室果断行剖胸探查止血，以免延误病情。本组病例中，受伤30分钟内就诊，受伤60分钟内接受手术者均抢救成功。加强急救效率 ,缩短受伤至手术时间 ,可以提高手术的成功率。
3 心包穿刺术的评价
急性心脏压塞是心脏穿透伤的主要死亡原因。有关心脏压塞术前是否行穿刺术有不同观点。通常认为心包穿刺有助于诊断心脏压塞，也有利于解除压塞症状。本组有16例术前进行了心包穿刺，10例有阳性结果。但有学者认为心包穿刺明确心脏外伤也不可取，分析其原因有以下几点：(1)心脏损伤位置、伤口大小各不相同，未必都有大量心包积血，有些血液直接涌入胸腔，即使心包积血亦常形成血块，穿刺未必抽出血性液;(2)心包穿刺不能有效减轻心脏压塞，反而会因心包压力骤变导致出血增多及心律紊乱;(3)心包穿刺可引起心肌刺伤及冠状动脉损伤，故有学者[6]认为用心包穿刺术作为暂时缓解心脏压塞是可行的，但在有手术条件时则无须再行心包穿刺，应立即开胸手术。
4 心脏损伤的处理
心脏伤口处理，切开心包后首先探寻心脏伤口、手指按压创口、控制出血 ，同时快速补充血容量，使循环稳定，然后再开始修补心脏裂口。因为缝补过程中将会继续失血，易使心脏灌注不良而发生心搏骤停，导致抢救失败。我们的体会是，一定要有充分血液制品准备，再开始修补裂口[7]。心脏裂口多用带垫片褥式间断缝合法，心脏破口较大者，于体外循环辅助下修复破口。异物存留于心脏时，剖胸前不宜拔除。本组 3例异物插入心脏，探查伤口后预置带垫片间断褥式缝线，或以无损伤线荷包缝合后再拔取异物、打结 ，减少术中出血。室间隔破裂的病例， 早期因手术耐受性差， 裂口周围组织水肿、脆弱， 不易修补;原则上应观察2～3个月后，若无闭合征象，再行手术修补，术式以采用心尖部切口经左室补片效果好;出现进行性或持续性心功能不全时，应尽早手术。本组2例室间破裂，1例并持续右心衰，急诊手术修补成功，痊愈出院;另1例并心源性休克，保守治疗无效死亡。合并冠脉大分支的损伤则必须行冠脉搭桥术，本组有2例合并前降支断裂，术中非心脏停搏下进行冠脉搭桥术，抢救成功。合并瓣膜、腱索及乳头肌损伤者比较少见，治疗原则是在内科保守治疗的基础上尽早手术,多数患者的修补效果不好,多以换瓣术取代。
心脏损伤危险区内的穿透性损伤，无论病情急骤还是平缓，都应密切观察，及时诊断、处理，才有可能提高抢救成功率。
【】
[1]潘铁成，殷桂林.胸心外科急症和并发症[M].北京：人民卫生出版社，2006.190.
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