额眶区损伤的诊断与治疗
【摘要】 额眶区是脑颅和面颅结合部位，骨结构复杂,骨板脆而薄，极易损伤，同时该部位邻近重要器官、组织多，临床上易发生漏诊而延误。早期准确的伤情评估，多学科联合救治，合理地进行手术是额眶区损伤患者从结构和功能上获得满意疗效的保证。
【关键词】 额眶损伤;鼻内镜;视神经管;减压
Abstract: Fronto?orbital area is a combining site of cerebral cranium and facial cranium,which has characteristics of complicated bone structure,brittle and thin bone plates,easily damaged bone plates.The site is adjacent to important organs with many tissues.It's common to delay treatment due to missing diagnosis.So early accurate evaluation,remedy by multiple?subject medical staffs,reasonable operation are important to ensure the satisfactory remedy for fronto?orbital injury in the aspect of configuration and functions.
Key words:injury in fronto?orbital;nasal endoscope;optic canal;decompression
额眶外伤近年来在颅面外伤中所占比例增大。由于外伤部位牵涉到颅额部及眶部, 该区是脑颅和面颅结合部位，骨结构复杂,骨板脆而薄，邻近重要器官、组织多，主要表现为脑损伤、视力嗅觉障碍、眼球移位及复视、额部凹陷、脑脊液漏等。所以损伤累及范围大时，治疗很棘手，需要眼科、颌面整形科、神经外科医生的高度重视。
1 额眶区的解剖
额眶区由多块薄而脆的骨板构成, 既有视神经管、眶上裂使颅眶互为,向下又和鼻腔相通。主要解剖结构如下：
1.1 额窦：是鼻腔的附属器官，额窦的上界和外侧界变异很大。额窦前壁较厚，提供眉间、眉毛以及前额下份骨性轮廓;后壁较薄，分隔窦腔与颅前凹的大脑额叶;底部内侧份覆盖筛窦、外侧份覆盖部分眶顶。额窦在创伤时可对大脑提供保护作用，当额部受到撞击时，含气窦腔的可压缩性可对撞击能量起到吸收作用。额窦内壁被覆呼吸道上皮，分泌黏液，通过额鼻管引流至上鼻道。当额窦通过外科手术填塞后，未发现对人体有功能影响。
1.2 骨性眶腔：是由7块颅骨构成的,呈尖向后内、底向前外的锥形腔隙,根据其构成和骨性结构从前向后将其分为前、中、后3个部分,依次称球周部、球后部和眶尖部。球周部主要容纳眼球及球周结构,球后部位于球周部之后,内含眶内容物的主体,包括眼外肌和眶内的血管神经等,眶尖部借视神经管及眶上裂与颅腔相通。Dacryon点位于球周部内侧壁前中份,为上颌骨、额骨、泪骨的交汇点，亦称泪骨点。该点与筛前、后孔基本在同一水平位上,3孔连线略呈向上的弧形[1]。可根据Dacryon点向后寻找筛前、后动脉。MacCarty关键孔位于颧、额、蝶骨在眶外侧面的交汇点上方约15mm处,相当于颧额蝶缝交汇点向上的延线与经翼点至眶上缘最高点连线的交点上。
1.3 眶上裂:眶上裂是位于眶顶与眶外侧壁交界处,视神经管颅口外下方,蝶骨大、小翼之间的斜形裂隙,长约20mm。向后通向颅中窝。眶上裂的外壁是由蝶骨大翼形成，外侧边的上半边呈水平位，下半边呈垂直位。上、下半边交点是zinn腱环外侧附着点，称外直肌棘，外直肌棘具有特殊的临床意义:它不但与眶上裂的内容物相联系，而且还是硬膜的附着点。Natori等[2]以Zinn腱环将眶上裂分为外侧、中央、下区3部分：(1)外侧区:腱环外侧,滑车神经位于最内侧,额神经位于其外下方,泪腺神经位于最外侧,眼上静脉位于额神经与泪腺神经之间的下方;(2)中央区:腱环内即动眼神经孔,动眼神经上、下支靠内侧,鼻睫神经位于动眼神经上、下支之间的外侧,展神经位于鼻睫神经的下方、动眼神经下支的外侧;(3)下区:腱环下方,此区充满眶脂体，有眼下动脉通过。Reymond等[3]指出眶上裂各组织结构的位置依赖眶上裂的形态类型而有所变异。
1.4 视神经管:视神经管由蝶骨小翼上下两根、蝶骨体的外侧和后筛窦外侧骨壁围绕而成。由后内向前外并偏向下方走行,长轴与正中矢状面、冠状面成一角度。一般描述视神经管有二口四壁,二口即眶口和颅口,四壁即内侧、外侧、上、下四壁。眶口偏向外下,颅口斜向内上通颅中窝,眶口呈垂直卵圆形,颅口呈水平卵圆形;管中部接近圆形四壁中的内侧壁由蝶窦和筛窦的外侧壁构成,外侧壁由前床突构成,上壁由蝶骨小翼构成,下壁由视柱构成,其中以眶内侧壁长度意义最大。
2 额眶区损伤特点
2.1 脑损伤：局限,意识障碍轻者,多由暴力直接作用于额眶部所造成;但在双额叶严重挫伤治疗过程中很容易出现脑中心疝。由于额叶为“静区”,在发生双额叶脑挫伤、脑水肿时,临床上常无明显的生命体征改变,而一旦发生脑中心疝,则将造成严重的后果。认为凡额叶脑挫伤、脑水肿有可能形成脑中心疝时,应积极行手术减压以挽救生命。
2.2 额眶骨折：额眶骨折涉及部位较多,包括额、眉弓、鼻骨、筛骨、泪骨等,且多为联合性,可以为线性骨折、凹陷性骨折,有骨质缺损,可导致颅内与眶内组织黏连。额窦骨折可导致脑膜炎、脑脓肿，额窦引流阻塞或滞留在骨折线的黏膜可导致黏液囊肿的形成，继发细菌繁殖后可使感染向颅内或眶内播散。当眶内内容物嵌入颅腔时,可引起眼球内陷、复视、上睑活动度受限,眼球搏动。当颅内容物嵌入眶内时,则成为一种类型的脑疝,可能导致癫痫,精神神经症状等神经系统损害。严重凹陷性额眶骨折,有可能影响儿童大脑的发育。因此,额眶骨折不仅可影响患者容貌,且如不治疗还会导致一系列功能障碍。
2.3 视神经损伤：视神经是额眶内最易受损伤的脑神经之一，额眶区的钝挫伤是导致骨性视神经管内视神经损伤的主要原因[4]。对于昏迷患者应仔细阅读头颅CT片, 必要时尚需行前颅底的薄层CT检查。依视神经管的完整性来判断管内段视神经压迫损伤的严重程度。
2.4 嗅神经损伤：Haxel等[5]研究了190例不同损伤程度的颅脑损伤患者，结果发现12.8%的患者有嗅神经损伤。筛板骨折可致嗅神经丝损伤,引起一侧或双侧嗅觉障碍。由于额眶损伤患者的嗅觉障碍一般发现得比较迟,疗效比较差,故应向患者家属交待清楚有嗅觉障碍的可能。
2.5 脑脊液鼻漏：是额眶区损伤致颅前窝骨折发生率较高的并发症，其主要的危险在于易导致颅内感染、气脑等并发症，从而危及患者生命。
2.6 气颅：也是一种常见的额眶损伤并发症,几乎均因颅底骨折累及副鼻窦所致, 常合并脑脊液漏。
3 额眶区受伤机制
额眶区部位损伤一般以撞击伤多见，来自头部前方的暴力直接作用于额眶部所致。伤情轻重除与暴力大小有关,还与着力部位及暴力作用方向密切相关[6]。创伤发生时,由于暴力作用衰减,患者原发性昏迷和脑功能障碍多表现较轻,全身合并伤少而轻,对冲性脑损伤则更少见。额眶损伤所致视神经损伤多为视神经管骨折或眶内段损伤所致,显然与受力点相关，但具体的引起外伤性视神经病变的机制还不很清楚[7]。石祥恩等[8]研究表明,受力点是视神经损伤的重要因素之一。Warwar等[9]试验证实液压传导和波状变形均可导致眶壁的骨折。Adeyemo等[10]了眼眶骨折的受伤机制，液压传导机制，波状变形机制，骨传导机制，但单一的机制不能充分解释骨折的发生和类型，眼眶的骨折可能是两种或多种作用机制共同作用的结果。
4 额眶区损伤分型
邓跃飞等[11]将额眶骨折分为3型：Ⅰ型额眶骨折：额眶部骨折畸形无大块骨组织缺损的骨折;Ⅱ型额眶骨折：额眶部有大块骨组织缺损;Ⅲ型额眶骨折：额眶有或无大块骨缺损畸形、但颅底骨折缺损合并有眼球突出或凹陷、CSF漏、气颅、脑膜脑膨出或有脓肿、感染。
眶壁骨折的诊断分型方法[12]：Ⅰ型：无需复位眼眶型;Ⅱ型：眼眶颧骨上颌骨骨折型; Ⅲ型：额骨眶底骨折型;Ⅳ型：鼻?眶?筛骨骨折;Ⅴ型：粉碎复合性骨折型。
Carinci等[13]用4个字母FNMZ来描述位置(F额,N鼻,M上颌，Z颧),用in和out来描述骨折碎片的移位(in：内移;out：外移),4个数字来描述眼球运动的损害(1上,2内,3下,4外)，缩写字母描述眼球的位置(EX眼球突出，ENO眼球内陷)，他们回顾性研究了190个眶骨折的患者，发现这种分类方法和患者的诊断和手术方法有很好的相关性，值得进一步研究证实它的实用性。
5 额眶区损伤的诊断
CT检查是最常用的检查方法, 并以骨窗位观察颅眶区和颅底骨折情况，仔细阅读头颅CT片,必要时尚需行前颅底、眼眶、视神经管的薄层高分辨CT检查。
眼眶损伤影像检查很复杂，表现多样，当合并多个器官组织损伤时更是如此。常见的眶区损伤有：前房损伤、晶体损伤、眼球破裂、眼肌撕裂、眶内异物、颈动脉海绵窦漏、视神经损伤等。眶的X线检查很难全面，超声检查常用来检查眼球及其内容物，MRI检查很难用于急诊患者并且眼球内有金属异物也是检查的禁忌，CT则被认为是眶区损伤的首选检查方法[14]。具体表现有骨质连续性中断、移位、骨质粉碎、眶壁曲度异常改变、局限性骨质缺如、副鼻窦积液、眶内积气、眶内异物、眶内血肿、眶内碎骨片、眼球内积气、眼球内陷、眼球突出等。
额眶损伤合并视神经损伤的诊断主要是[15]：有头部外伤史;受伤后眼球未受损伤,但受伤侧视力丧失或严重下降(有昏迷者视力无法获得);受伤眼瞳孔散大,直接对光反射消失或明显减弱,间接对光反射存在;眼底常正常;电生理闪光视觉诱发电位检查P100波幅消失或潜伏期延长,部分患者影像学检查支持视神经损伤。
额眶损伤引起的颅内积气,头颅CT检查显示一般均为点状弥散性积气。对前颅底骨折致血性脑脊液鼻漏时,一定要详细检查,明确诊断。外伤性脑脊液漏病人，如果渗液中混有血液或浆液样物，常使诊断变得困难。有时将患者的鼻渗液滴于纱布上可观察到一清一红两个环的“双环征”或“靶样染色征”，以此来证实脑脊液鼻漏，但不能以此确诊。区别脑脊液与鼻道分泌物的最基本方法是脑脊液中含糖而鼻分泌物不含糖。目前认为，CT、MRI、机体层池扫描术等影像学检查可用于确定漏口位置，β?2转铁蛋白是一种敏感的蛋白，可用来标记脑脊液，帮助诊断[16]。
6 额眶区损伤的处理
6.1 额骨骨折的处理 手术的目的主要是重建额部外形和预防感染性并发症的发生。额窦创伤常并发严重的颅内、硬脑膜或眶的损伤。因此，在决定手术之前，要排除上述损伤非常重要。同时，考虑到与神经外科或眼科医生一起进行会诊。在传统的教科书中,有关凹陷性骨折手术整复法, 一般多采用在凹陷性骨折旁钻孔放入骨膜剥离子,利用杠杆力量将陷下的骨折片撬起，庄明华等[17]应用游离骨瓣成型修复额部及眶区巨大凹陷性骨折取得满意效果。
额鼻管以及额窦前后壁骨折情况决定了方案的选择，涉及到额鼻隐窝的损伤需要进行额窦的填塞，额鼻管骨折的放射学诊断比较困难，术中可通过在额窦内注入美兰，检查有无引流到鼻腔来确定额鼻管的通畅情况。CT显示的无移位(或移位<2mm)的额窦前壁骨折仅需观察即可。中度前壁粉碎性骨折，可行开放性复位和小钛板内固定并保留额窦。严重的前壁粉碎性骨折需要进行额窦填塞治疗。轻微移位的后壁骨折(移位小于骨壁的厚度)，没有确定的脑脊液漏，可进行观察治疗。轻微移位的后壁骨折伴有脑脊液漏者，可观察7天，如果脑脊液漏停止，患者仅需密切观察和抗生素治疗。如果脑脊液持续存在，应进行额窦填塞或颅腔化手术。后壁骨折移位超过一个壁的厚度且伴有脑脊液漏者，也应进行额窦填塞或颅腔化手术。同样，如果后壁骨折移位，脑脊液漏存在且无粉碎性骨折的证据，额窦填塞或颅腔化手术也应进行[18]。
6.2 眶骨折的处理 应根据眼眶区骨折的分型,选择最佳治疗方法恢复原有结构及功能。对粉碎性骨折尽量保留骨片,如摘除较大游离骨片,会造成较大的骨缺损,骨折端对位差,内固定后稳定性差,容易使骨折的空隙移位,形成挛缩瘢痕。因此,粉碎性骨折,应尽量保留较大的游离骨,再复位做内固定。不论眼眶及眶区周围骨折多么严重,关键是暴露所有的骨折部位,重建眼眶、上颌骨、颧骨的解剖结构,恢复上、下、宽度、深度和正确方向,否则力的方向改变会影响术后形态及功能。
6.3 视神经损伤的处理
6.3.1 药物治疗 自从将大剂量糖皮质激素用于外伤性视神经病变的治疗以来，大量的病例报道描述了其作用及预后,但绝大多数为回顾性分析。目前大剂量激素在外伤性视神经损伤治疗过程中的使用已经被普遍接受[15]。但皮质类固醇类药物的作用机制及确切疗效仍需进一步的前瞻性临床研究。
6.3.2 手术治疗 对于间接视神经损伤,主张及时行视神经减压术[15]。视神经管减压有多种手术方式,各有优缺点：(1)经颅视神经减压术:多由神经外科开展。将大脑额叶向后牵引暴露前床突,于视神经近端开始向后除去视神经管上壁骨质实现减压。此术式优势在于可同时处理脑外伤及视交叉处病变,不足之处是创伤大、减压不够充分、并发症较多等。(2)眶内进路视神经减压术:多由眼科采用。切除视神经管内侧壁减压。该进路短,借助显微镜视野清晰, 能适应解剖变异。缺点是视野较小, 暴露欠佳, 无法完成全程减压。(3)鼻外或鼻内经上颌窦、经筛窦、经蝶窦视神经减压术：眼科或耳鼻喉科医师采用。优点:创伤较小,出血较少。缺点:手术路径长,解剖标志不易掌握,视野受限、操作难度大,颜面部遗留疤痕等。(4)鼻内镜下视神经管减压术[19]：耳鼻喉科医师开展。优点:直视放大微创,出血少恢复快,全程减压彻底,颜面部无切口。缺点:操作难度大,需严格培训,手术仪器昂贵。
6.4 脑脊液鼻漏的处理 脑脊液鼻漏的治疗包括:保守治疗,脑脊液分流及手术修补。一般认为脑脊液分流的方法远期疗效差,有诱发感染和气脑的危险，目前很少单独使用。
6.4.1 保守治疗 除非手术中并发脑脊液漏应即予以修补外,一般情况下脑脊液鼻漏患者均应先保守治疗,尤其是外伤性者。保守治疗也应该贯彻于脑脊液鼻漏治疗的始终。
6.4.2 脑脊液鼻漏手术修补方法的选择 脑脊液鼻漏的手术修补术的方法较多,有颅内法和颅外法,颅外法分为鼻内入路和鼻外入路两种。(1)开颅手术修补:脑脊液鼻漏的传统手术治疗是由神经外科进行开颅修补术,其优点在直视下修补漏口的同时,可以处理颅内病变,尤其当漏口较大或颅底骨质缺损较大时。缺点是创伤大,有一定的危险性,手术和住院时间长,反应重,常影响嗅觉,有报道术中不易寻找漏孔,手术失败率为27%左右[20]。(2)鼻外入路修补:处理额窦的脑脊液鼻漏时,鼻外入路显示出它的优势。该术式的缺点在于影响额面美容,修补筛顶或蝶窦脑脊液鼻漏时,经常要破坏中鼻甲,影响鼻的功能。该术式逐渐被鼻内入路的所替代,尤其是鼻内镜外科技术。(3)显微镜下鼻内入路:在显微镜下进行手术是该术式的大进步。其优点在于术野清晰、放大,可双手操作。但术野窄,受直线观察的限制,有视野的盲区,如蝶窦侧壁,额隐窝等。该术式适应漏口位于后筛顶、筛板和蝶窦顶壁等,漏口部位相对明确的脑脊液鼻漏。(4)鼻内镜下手术修补术:自1989年Papay等[21]报道应用鼻内镜修补脑脊液鼻漏以来,该项技术的应用得以广泛开展,并逐渐成熟,在外科治疗脑脊液鼻漏中显示出其极大的优势。Briggs等[22]应用该技术治疗52例前颅底脑脊液漏得病人均取得满意的疗效。Qiao等[23]回顾性研究了45例应用内镜技术进行脑脊液漏修补的患者，治愈率达到97.8%。该项技术的优点为:(1)无论是术前检查,还是术中判断漏口的部位较准确;(2)术野暴露满意、清晰;鼻额管开口至蝶窦范围几乎无盲区;(3)创伤小,患者恢复快,住院时间短;(4)大部分病例可保留中鼻甲,对鼻功能影响小。其不足之处:额窦暴露受限、单手操作,对鼻内镜手术技术要求高。总之,鼻内镜下修补术可作为脑脊液鼻漏外科治疗的首选手段,但脑脊液鼻漏如合并颅内病变,则需神经外科协助处理,或需开颅手术;如果脑脊液鼻漏发生在额窦内板而鼻内镜不能完整暴露的区域,则需鼻外入路修补。
综上所述，额眶区损伤同时波及颅盖、颅底和眶区，除影响面部形态，需手术恢复外部形态外，损伤并发症的处理更为重要，需要多科医生的密切合作，从而使患者从结构、功能上均得到满意的治疗效果。
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