论伤残因果关系分析规范

                作者：陆一 于晓军 王海鹏 吴伟聪 胡泊 于述伟 汪家文 王晓雁 

【摘要】  明确的伤残因果关系分析可为相关的临床医学交流、法医鉴定和司法审判量刑提供理论依据。鉴于生物体的致命性和非致命性伤病之间的差别，主要是相关原因对机体生命功能损害程度和部位的差别，因此，在参照WHO《ICD?10》和法医学死因分析方法基础上，建议统一伤残因果关系分析方法及其相关责任"参与度"，以期规范伤残原因及其机制的解析思维模式和标准，避免出现观念和理论混乱。

【关键词】  伤残 法医学 赔偿

近年来，有关伤残和死亡原因分析的“参与度”探讨的文章较多［1，2］，但尚未形成共识，本文将其中的伤残原因分析问题进行相关的理论研讨。

　　1  伤残原因的分析
   
　　参照《国际疾病分类》（International Classification of Disease，ICD）提出过的死因分析方法，亦可将各类伤残原因归类为：根本伤残原因、中介伤残原因、直接伤残原因、诱发伤残原因、辅助伤残因素、协同伤残原因、联合伤残原因和伴发伤残原因，并据此，进行"伤残原因分析"(analysis of the causality in disability)及其相关伤残“参与度”划分［3-11］。
   
　　所有直接导致或间接促进机体组织器官的伤残因素，以及造成这类伤残的事故或暴力情况均为伤残原因（causality in disability），分析辨明各类伤残相关因素的因果关系及其"参与度"的过程称为伤残原因分析。参照《道路事故受伤人员伤残评定》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》未达到评残等级所规定的损伤程度的不属于伤残原因。

　　1.1  直接伤残原因  指所有直接导致组织器官损伤和机体伤残的原因。如原发性颅脑损伤、断肢等。

　　1.2  根本伤残原因  指引起直接导致组织器官损伤和机体伤残的最初原因，或者造成这类伤残的事故或暴力情况。如导致器质性精神病的颅脑损伤、导致截瘫的脊柱损伤，刑事伤害、交通事故、工伤事故或医疗事故等所致的伤残。

　　1.3  中介伤残原因  指在根本伤残原因与直接伤残原因之间转归过程中发生的各种病理情况，或者外部介入的不利因素。如污染严重的挫裂伤，继发性感染、延迟愈合，形成较大的瘢痕，累及局部血管和神经，导致相应部位功能障碍；血气胸，继发广泛性胸膜黏连，导致胸肺呼吸障碍；创伤后清创处理失误引起继发感染，导致伤残；肢体骨折外固定失误引起骨筋膜室综合征，导致伤残；多发伤或复合伤救治中因医源性失误遗漏某些创伤导致伤残。

　　1.4  辅助伤残因素  指与直接导致伤残后果无必然因果关系的、机体原来固有的其他促进伤残后果的因素，如严重糖尿病患者，组织创伤难以愈复，导致伤残；高血压脑血管硬化和高血脂患者，颅脑损伤后发生迟发性脑血栓，导致瘫痪等。

　　1.5  诱发伤残原因  指引起体内潜在疾病发作或恶化，导致伤残的轻微的损伤或刺激因素。诱发伤因对机体不能单独造成较严重损害，往往仅引起情绪波动和应激反应等生理性功能一过性变化，不能归入根本伤因，而根本伤因应是可以引起较严重后果的直接损伤或原发性事件。如多囊肾患者腰部被踢之后出现血尿；脑血管瘤患者头部被较轻微的打击之后致血管瘤破裂出血等。法医鉴定实践中，时常有诱发伤残原因与辅助伤残因素不易鉴别的情况。一般地讲，诱发伤残原因应是一些对机体生理功能影响轻微的、短暂的一过性躯体或精神刺激的情况，就因果关系而言，应属于最初的始动因素；就损害程度而言，仅属于轻微伤以下范畴。辅助伤残因素应是一些对机体生理功能影响较重的、持续性伤病情况，就因果关系而言，应属于主要伤残因素之外的独立的体内外不利情况，就损害程度而言，应属于轻伤以上范筹。

　　1.6  协同伤残原因  指同时存在的两种以上伤病因素相互影响和共同作用导致伤残结果，其中任一情况均不足以单独导致此后果，难以区别各自因素的主次关系。协同伤残原因可以是不同来源的伤?伤协同、伤?病协同、病?病协同的情况，如骨质疏松病患者遭受外伤，协同导致骨折；股骨颈骨折合并局部营养血管硬化狭窄损伤，协同导致股骨颈坏死等。

　　1.7  联合伤残原因  指由两种或两种以上不同的原因导致同一个体的伤残后果情况，其中各自原因均可分别单独导致同一或不同的伤残后果，难以区别这些因素的主次关系。与协同伤残原因一样可以存在伤?伤联合、伤?病联合、病?病联合。如严重颅脑损伤的中枢瘫肢体合并同一肢体周围神经瘫，均可分别单独导致相应肢体瘫；骨折关节面骨折愈合不良合并局部营养血管或支配神经损伤，均可分别单独导致相应关节活动功能丧失等。如肢体骨折合并肋骨骨折；原发性高血压病患者发生交通事故伤等。需要指出，传统地将协同因素亦归并为联合因素，而实际上，两者间存在着明显的概念和责任关系的不同，从原因方面，两者均可以是同时发生的复合伤或多发伤，或者是分别独立发生的伤病，但是，从各自的伤病因素相互关联及其与后果的作用机制方面，两者就存在明显的区别。

　　1.8  伴发伤残原因  指与伤残的发生和后果无任何关联的和影响的其他的独立伤病情况，亦可称为无关伤残原因。

　　2  多因素伤残的因果责任“参与度”划分
   
　　日本学者在探讨事故伤害赔偿问题过程中，创立了《赔偿医学》（Compensation Medicine）及其协会。1969年Nomura提出了在伤害赔偿方面按因果关系比例划分法（apportioning causality）。1980年Watanabe［12］提出了0%～100%每隔10%划分11个等级“参与度”(Degree of contribution)，已在司法界内应用。1994年Wakasugi［13］认为建立服务于赔偿医学的公正和准确的比例评估标准，对维护社会公平具有重要意义，提出了0%～100%每隔25%划分5个等级“参与度”修正方案，同时指出《赔偿医学》主要涉及的问题包括：（1）对伤害外因的正确理解；（2）主观症状的可靠性评估；（3）客观性征象的可靠性评估；（4）医疗病志的文证资料可靠性评估；（5）医疗诊治和花费的合理性评估；（6）对事件及其伤亡后果的因果关系（causative  relationship）的公平合理地评估［14］。国内学者已日本同行的研究，就有关多因素导致的损伤程度或伤残“参与度”，特别是“伤?病关系”鉴定，进行了较为深入的研讨，并取得了一定的理论共识［15-20］。日本学者的两次"参与度"改版，分别以10%和25%等差数列性形式来划分的赔偿比例，表面上看起来较规整的比例划分。但是，我们认为，这种划分比例未免有些理想化，不能完全符合各种伤亡事件及其因果关系的实际情况，同时，以百分位数5作尾数的数值多会为不规则非整数。
   
　　如上所述，损伤及其因果关系和责任关系存在着不容分割的客观统一性，我们建议采取统一的解析规范和责任关系“参与度”划分规范，理论上，同一案例中各种伤残相关因素“参与度”划分应为一个完整的百分构成比，即所有伤残原因之和必须等于100%：（1）根本伤残原因属于事件和后果的最初始动的、起重要作用的因素，“参与度”应为60%～100%。在不同时存在其他相关因素时，即根本伤残原因与直接伤残原因合并，其责任“参与度”应为100%，若同时存在其他因素时，为体现根本伤残原因的主要责任，其“参与度”应至少≥60%，而其余的“参与度”再根据具体情况划分。（2）协同伤残原因尽管最初的原因不同，但各自伤残原因在体内相互作用，发挥彼此放大的病效应，共同导致伤残后果，难分主次，又各自单独存在不能产生此后果，因此，其各自责任者应分担后果责任，若为两个伤残原因协同“参与度”应为各50%(或1/2)，若为3个伤残原因协同"参与度"应为各为1/3，以此类推。（3）中介伤残原因虽对事件发生未起作用，但在根本伤残原因与直接伤残原因和后果之间起到了一定的承上启下衔接作用，因此，其责任者应承担次要责任，“参与度”应为30%～40%（多个中介伤残原因可以分担责任及其“参与度”）。（4）辅助伤残因素虽与主要伤亡事件发生无因果关系，但对于伤残机制和结果起一定的促进作用，因此，其责任者应承担部分责任，“参与度”应为30%～40%（多个辅助伤残因素可以分担责任及其“参与度”）。（5）诱发伤残原因仅属于事件的始动因素，但对于伤残机制和结果作用较小，因此，其责任者应承担小部分责任，“参与度”应为10%～20%（多个诱发伤残原因可以分担责任及其“参与度”）。（6）直接伤残原因为造成伤残后果的最终因素或病理机制，在不存在其他伤残原因而单独发生时，应视为所有伤残原因合并一体，因此，其责任者应负全部责任，“参与度”应为100%；在存在其他相关伤残原因时，直接伤残原因则视为所有之前因素共同作用的最终伤亡病理机制，因此，其责任为其他伤残原因的责任者分摊，“参与度”应为0。（7）联合伤残原因为由2种或2种以上不同的原因导致同一个体的伤残后果情况，其中各自原因均可分别单独导致同一或不同的伤残后果，因此，属于在同一个体身上同时发生了各不相同的伤情，需要上“另案处理”，划分“参与度”时按照不同的事件来处理，故致伤的责任者应该分别承担各自伤残情况的全部责任，其各自的“参与度”应均分别为100%。需要指出，这里的“参与度”不仅是指各自原因导致的伤残后果的因果关系比例问题，还应是不同伤残的责任者应负的法律责任、赔偿及其审判量刑的的量化依据。（8）伴发伤残原因(或无关伤残原因)为与所鉴定的伤残在发生时间、病理转归和后果等所有方面均未起到任何作用的无任何关联的其他伤病情况，因此，其相关者不负任何责任，“参与度”应为0。

　　3  典型案例
   
　　伤者，男性，38岁。酒后骑摩托车发生交通事故致：（1）左股骨粗隆间粉碎性骨折（Evan?s Ⅳ型）；（2）头皮血肿、脑震荡。住院行切开复位Richard钉内固定术，期间曾发生骶尾部褥疮。1年后复查X线片示：内固定旋入钉断裂，骨折畸形愈合，致Ⅸ级伤残。法医学鉴定结论：本案例伤者的主要伤残是由交通事故损伤所致，交通事故及其最初原发伤属于根本伤残原因；左股骨粗隆间粉碎性骨折及其后遗的畸形愈合伤残属于直接伤残原因；伤者术后发生内固定旋入钉断裂，为医疗过程中出现的不利情况，对最后的左股骨畸形愈合伤残产生重要作用，应属中介伤残原因；伤者饮酒后驾车是本次交通事故的重要诱发因素，饮酒应属于诱发伤残原因，而最初的脑震荡和头皮血肿损伤，以及住院期间骶尾部褥疮均与最后伤残结果无必然的因果关联，故属于伴发伤残原因。这样进行的伤残原因分析后，在参照上述的“伤残因果关系参与度”划分，就很容易科学、量化地明确肇事当事者、医方的各自责任，以及审判和赔偿的关系。假设该伤者有骨质疏松，则骨质疏松归为辅助伤残因素。
   
　　临床医生是伤者的第一接触者，掌握真实的案情和准确的检查结果。若能掌握伤残原因分析观点，非常有助于临床医生与伤者及其家属，以及当事各方的沟通、说明伤病情，留取和记录相关证据，有利于构建和谐医患关系，以及之后的司法鉴定和审判量刑［21，21］。这也就是，目前国外的活体伤残鉴定均有临床医生在伤者医疗出院时，直接做出相应的伤残鉴定结论，而不是在有法医事后回顾性检查鉴定，其司法鉴定体制的基础和优越性就在于此［23，24］。
   
　　上述伤残原因分析的观点，对于仅存在简单明了的单一直接伤残原因情况鉴定意义并不大。但是，对于同时存在多种伤残相关因素的情况，可指导理解各类情况之间的因果关系的逻辑思维或理论基础，特别是明辨其中不同因素来源的责任关系。本文探讨的伤残原因分析观点有助于体现司法鉴定的科学性和严谨性，更有利于临床医生与伤残事件的当事各方、临床医生与法医、国内外同行之间的交流，规范伤残案件的审判量刑标准和构建和谐社会。

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