应用DHS、PFN内固定治疗股骨粗隆间骨折
作者：陈宇 张文祥 陈嘉 季祝永 韩乃富
【摘要】 采用动力髋螺钉（DHS）和股骨近端髓内钉（PFN）两种方式股骨粗隆间骨折104例，比较两组患者术中术后及恢复情况。两组临床疗效无显著差异，对于稳定性骨折，DHS治疗效果优于PFN；对于不稳定性骨折，PFN更具优势。
【关键词】 股骨骨折 内固定
2001年3月～2008年6月,我院在临床上曾采用动力髋螺钉(DHS)和股骨近端髓内钉(PFN)方法治疗股骨粗隆间骨折104例，均取得较满意效果。现就两种不同内固定方法的疗效进行比较分析。
临床资料
1 一般资料 本组 104 例均为闭合性骨折，男性66例，女性38例；年龄45～89岁，平均61.5岁。按Evans分型［1］:Ⅰ型骨折17例，Ⅱ型35例，Ⅲ型30例，Ⅳ型13例，逆粗隆型9例；均为新鲜骨折。DHS内固定78例，PFN内固定26例。
2 治疗方法 入院后均行皮牵引或骨牵引，使用抗凝药物（低分子肝素钙），防止深静脉血栓，同时行全身检查，对糖尿病、高血压、心功能不全等患者术前分别予以降血糖、控制血压、改善心功能等对症处理，调整全身各脏器系统的功能情况，无手术禁忌证时方行手术治疗。
2.1 DHS固定 在全身麻醉或连续硬膜外麻醉下，仰卧于骨牵引床，患侧臀部适当垫高。取髋关节外侧入路，暴露骨折端，直视下整复骨折块，在大转子下2～2.5cm处沿股骨颈方向钻入导针，C型臂X光机透视定位，确认导针位置满意后，调整DHS三联扩孔器固定深度并进行扩孔，选择合适的DHS滑动加压螺钉拧入股骨颈的骨质中，连接DHS钢板部分并与股骨干固定。对股骨小转子附近大骨块尽可能复位，并应用加压螺钉或钢丝固定，以维持股骨近端内后侧皮质的稳定性。
2.2 PFN固定 在C型臂X线透视下，在牵引床上持续牵引，闭合手法复位，不强求骨折端解剖对位，但要求颈干角达到正常或略偏大。于大粗隆顶端上方2cm做5～8cm小切口，于大粗隆顶点偏内侧棱形骨锥穿透皮质，插入导针至股骨干髓腔内，沿导针进行股骨髓腔扩髓，手推置入相应粗细的髓内钉，在侧向锁钉导向器引导下，向股骨颈方向钻入导针，直达股骨头顶部，距关节面软骨下约0.5cm，透视下见导针位置满意后，用阶梯钻扩孔，测深，将拉力镙钉拧入股骨颈内，直至关节面软骨下约0.5cm ，通过导向器拧入防旋螺钉，再于远端拧入2枚横向锁钉，最后于钉尾部拧入尾钉。难于通过手法闭合复位达到满意复位要求者，则宜行切开复位，不易复位的小粗隆分离骨折可用钢丝捆扎。
2.3 术后 术后常规使用抗生素和低分子肝素钙预防感染及深静脉血栓形成。术后鼓励患者早期坐起，早期行股四头肌锻炼，可使用持续被动运动（CPM）机辅助治疗。视骨折类型及骨质疏松情况，6周扶拐下地，部分负重行走，3个月左右骨折临床愈合后方可完全负重行走。
3 结果 所有患者均获得随访。DHS组和PFN组随访平均时间分别为19.8和18.4个月。记录患者手术时间、出血量、疗效及并发症发生情况等。两组之间手术时间比较无显著差异，DHS组稍长于PFN组，PFN组术中出血量明显少于DHS组，术中一般无需输血。术中应用C型臂X光机透视次数，PFN组多于DHS组。骨折愈合时间，DHS组长于PFN组，PFN组患者术后14周均可达到临床愈合，而DHS组平均愈合时间约为18周。
根据张铁良等评定标准［2］：DHS治疗组优、良、可、差分别为39、34、4、1例，PFN治疗组为14、11、1、0例，两组优良率分别为93.5%和96.1%，无显著性差异。两者比较而言，对于稳定性骨折，DHS治疗效果优于PFN，相对于不稳定性骨折和粗隆下骨折，PFN更具优势。
讨论
股骨粗隆间骨折常见于老年人，手术的目的是争取让患者早期活动，减少长期卧床引起并发症。粗隆间骨折易发生移位，复位后稳定性差。小粗隆股骨矩内侧皮质的复位对骨折稳定性具有非常重要的作用，股骨近端内后侧皮质是否连续是粗隆骨折是否稳定的关键［3］。
股骨粗隆间骨折内固定方式多种，目前应用较多的钉板结构是DHS，髓内固定装置为PFN。由于DHS有静力性和动力性加压作用，而且具有张力带作用，固定效果理想。但是，当存在小转子处骨折移位的粗隆间骨折，股骨矩的压应力传导中断，导致过多的压应力作用于钉棒结合处，易引起钉棒疲劳性断裂并导致髋内翻［4］。由于该内固定方式手术时间较长，出血量大，周围组织剥离多，血运破坏大，骨折愈合时间较长，术后常可见断端骨质吸收，加压螺钉对股骨头股骨颈造成切割，甚至突破骨皮质、关节面，内固定失效。该种内固定主要应用于内侧皮质连续的稳定性粗隆间骨折，对于不稳定性股骨粗隆间骨折或伴较严重的骨质疏松及严重内科疾病患者慎用。
近年来，粗隆间骨折带锁髓内针固定逐渐流行，由侧方固定改为髓内固定，力臂缩短，应力减小，具有手术时间短、出血少、操作简单、创伤小、感染率低等优点。PFN是针对股骨转子间骨折对Gamma钉系统的改良。与DHS相比，PFN手术适应证更为广泛，但因手术中体位及牵引需要将患肢固定于轻度外展内旋位，内固定时进钉点难以显露，尤其是肥胖患者，给术中操作带来极大的不便，往往需要将患肢内收才能完成主钉插入，可能因内收患肢导致术后髋内翻畸形;另外对于内侧皮质不稳定的股骨粗隆间骨折，难以维持颈干角，容易发生髋内翻畸形，如果是股骨畸形或髓腔较细者，还可能造成主钉插入困难。PFN内固定同样存在骨折断端骨吸收、拉力螺钉切出股骨头等可能。因此，我们建议对于不稳定型骨折及严重骨质疏松患者，无论哪种手术方式均不宜患肢过早负重。
在坚强内固定的基础上，早期下肢不负重肌肉训练和髋、膝、踝关节运动是功能恢复的重要环节。CPM机协助患者进行功能锻炼同时有助于促进肢体静脉和淋巴回流，减少肢体肿胀及深静脉血栓形成。股骨转子间骨折多发于老年患者，常合并有不同程度的骨质疏松，治疗时宜两者兼顾。
各种方式的内固定术均有其优点及不足，关键是对适应证的选择，结合个人对手术操作熟练程度及习惯，只要内固定选择符合生物力学原则，尽可能做到创伤小，骨膜剥离少，内固定牢靠，适当的早期功能锻炼，尽量避免术中或术后并发症，均可达到良好的临床效果。
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［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨［M］.北京:人民军医出版社，2004.677-678.
［2］张铁良,李世民,赵钟岳,等.骨科基本功［M］.第2版.天津:天津科学技术出版社,2001.923.
［3］卢则陈，高恩建.动力髓螺钉结合CPM治疗高龄股骨转子间骨折疗效观察［J］.康复理论与实践,2005，11(12):1026-1027.
［4］李光辉，夏仁云，王体沛，等.动力髋螺钉治疗老年人股骨粗隆间骨折的手术风险及疗效［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(20):1538-1539.
