5例胸部损伤合并心脏损伤的护理要点

        心脏损伤较为少见, 约占胸部外伤的2%～4%, 但其临床表现主要为严重的失血性休克和心包填塞, 是一种极为凶险的致命伤。快速诊断、及时手术和周密护理对挽救患者的生命有重要意义。我院胸外科2008年1月～2009年10月收治心脏损伤患者5例, 现将护理体会报道如下。
        1 临床资料
        心脏损伤5例, 男4例, 女1例。年龄16～59岁。刀刺伤4例, 车祸伤1例。受伤后30min～4h入院。患者均表现为休克状态, 3例神志不清, 测不到血压、脉搏。1例血压(60～70/30～50)mmHg, 脉压差15～30mmHg;心音低钝2例,听不清3例;颈静脉怒张5例。5例均有不同程度呼吸困难、紫绀、气促。合并全身多处软组织刀伤3例, 肺裂伤1例, 肋骨骨折2例。全部伤员均在全麻下行剖胸探查术, 修补心脏损伤。4例治愈, 1例患者死于心脏术后低心排综合征。
        2 术前急救观察及护理
        2.1 迅速接诊, 正确判断伤情  心脏损伤往往伤势重, 且急剧, 随时危及生命。护士接诊后迅速监测生命体征, 观察神志、面色、受伤部位及出血情况; 了解受伤经过, 初步判断病情急重程度。本组5例患者神志不清, 测不到血压、脉搏, 这类患者时间就是生命, 迅速通知医生, 组织抢救。
        2.2 建立静脉通路, 纠正休克  本组患者均处于休克状态, 此时快速建立2 条以上静脉通路, 输入平衡液等抗休克药物是扩充血容量和维持血压的必要手段, 也为及时输血, 输入及静推抢救药物稳定病情赢得了时间。
        2.3  保持呼吸道通畅, 有效供氧  患者入院后即予鼻导管高流量氧气吸入5L/min。取平卧位, 防止分泌物阻塞气道引起窒息, 保持呼吸道通畅, 改善缺氧。持续监测末梢血氧饱和度以了解患者缺氧情况及供氧效果。
        2.4 严密观察病情的动态变化  迅速建立多功能心电监护, 严密观察患者神志、呼吸、心率、脉搏、血压、末梢循环的变化。一旦患者出现烦躁不安, 心率快、血压低、心音遥远或消失、脉压小、脉搏细弱、颈静脉怒张等表现, 应高度怀疑有心包填塞的可能, 积极配合医生行心包穿刺, 缓解心包填塞, 防止心跳骤停。并备好气管插管、人工呼吸机、除颤器及心肺复苏药物。本组有4 例患者术前施行了心包穿刺, 无1例发生心跳骤停。
        2.5 积极做好术前准备, 送患者入手术室  无论穿透性心脏损伤还是闭合性心脏损伤, 一旦心脏裂伤高度可疑即应积极手术, 切勿行过多辅助检查, 分秒必争紧急剖胸探查是抢救生命的关键。护士应随时做好送患者入手术室的各项准备, 包括采集各类血标本、备血等。
        3 术后护理
        3.1 严密观察病情变化防止休克  注意呼吸、循环的动态变化, 术后24h监测血压、心率、呼吸, 测中心静脉压、尿量, 持续心电监护,及时记录。并注意观察神志、面容、末梢循环变化。准确记录24h出入量,根据年龄、病情、药物性质调节输液、输血速度。
        3.2 加强呼吸道管理  术后有4例患者带气管插管返室, 接呼吸机辅助呼吸。根据患者病情调节呼吸机各参数。保持呼吸道通畅,定时吸痰。当患者神志清楚、自主呼吸有力、循环稳定即可停用呼吸机改为鼻导管氧气吸入。大多数患者术后直接给予鼻导管氧气吸入,氧流量2～4L/min。鼓励深呼吸、咳嗽、排痰。超声雾化吸入2～3次/d,15～20min/次,雾化后协助患者坐起叩背, 嘱其深吸气后用力咳嗽、咳痰,以促进肺膨胀,防止肺不张的发生。本组有3例同时行肺修补术,术后采取上述护理未出现肺炎、肺不张等并发症。
        3.3 加强心肌保护, 防止各种并发症  心脏损伤患者由于术前失血性休克和心包填塞使心肌缺血、缺氧, 剖胸手术的创伤, 补液、强心剂和血管扩张剂的使用, 都对心功能产生较大影响; 同时, 患者因常伴有心肌挫伤, 使心肌收缩无力, 易于发生心律紊乱、低血压, 甚至发生低心排综合征。本组1例患者术后10h即死于低心排综合征。因此, 心脏术后采取严密监测心功能, 维持良好的组织灌注及平稳的生命体征, 及时纠正心律失常, 保持水、电解质平衡, 改善缺氧状态及正确应用强心、扩血管、利尿、营养心肌的药物等措施, 对提高术后存活率显得尤为重要。
        3.4 胸腔闭式引流护理  患者麻醉清醒后如血压平稳取半卧位, 以利呼吸及引流。水封瓶低于引流口60cm,并妥善固定。保持通畅, 经常挤压引流管, 防止血凝块阻塞。注意观察引流液的性质、引流量及速度。术后引流量每小时超过200ml,且持续2～3h仍不减少, 应立即报告医生处理,并做好第2次开胸手术止血准备。若引流液每日少于50ml时即可拔管,鼓励患者早日下床活动。
        3.5 心理护理  由于心脏损伤来势凶险, 患者深感紧张、焦虑和恐惧, 其求生欲望也非常强烈, 此时稳定患者的情绪是不可忽视的工作。护士应配合医生沉着、冷静、迅速、有序地进行抢救工作, 并理解同情患者, 根据其心理要求, 做好疏导工作, 同时, 向患者及家属讲述伤情和采取的措施, 帮助他们树立战胜疾病的信心, 积极配合。
        综上所述, 在严重胸部外伤伴发心脏损伤患者的救治中, 早期正确的诊断和不适时机的手术治疗是挽救患者生命的关键, 而术前良好的护理配合和术后精心细致的护理是提高抢救成功率的重要环节。今后在防治心脏术后并发症方面应多加努力, 进一步提高救治重症伤员的成功率。