14例胆道并发症的分析与应对措施

【摘要】  目的  提高对胆道并发症的风险意识，讨论对胆道并发症的应对措施。 方法  回顾分析1999年至2009年四川地质及地矿局都江堰405医院14例胆道并发症的预防及处理方法。  结果  14例胆道并发症中1例因十二指肠肠瘘合并胆漏死亡；一例因行胆肠吻合并发胆漏；其余病例经及时处理后均获痊愈。  结论  胆道疾病多为急诊手术，加之其解剖结构复杂、易变异，易造成副损伤，因而熟悉胆道解剖及手术操作，提高胆道并发症的风险意识及应对措施是成功治愈的关键。
【关键词】  胆道并发症  分析  应对措施
        胆道疾病包括炎症、结石、肿瘤，多采用手术，且效果满意，因而多为急诊手术病例，加之解剖结构复杂、变异、手术操作等问题，往往多造成副损伤甚至不可逆结果。1999年至2009年四川地质医院及地矿局405医院共发生胆道并发症14例，为提高对胆道并发症的认识及熟练的手术操作的重要性，回顾性分析14例胆道并发症患者临床资料，现报告如下：
        1  资料与方法
        1.1 一般资料  1999年至2009年收治的病人中，共发生14例胆道并发症。本组14例病例中：男性5例，女性9例，年龄28～68岁，平均年龄48岁，其中4例为胆漏，其中2例为胆囊切除术损伤副胆管而胆漏，1例为胆总管探查、T管引流后胆漏，1例为拔出T管后出现胆漏；1例为十二指肠肠瘘，因胆道结石、胆道探查致十二指肠高位瘘而死亡；胆道术后残余结石3例，其中2例为肝内外胆道结石术后并发胆道结石，1例为急性化脓性胆管炎、胆总管结石而术后并发残余结石；4例术后并发出血，其中2例为胆道出血，2例为胆囊切除并发腹腔出血；2例胆道损伤，其中1例因胆囊结石嵌顿、急性胆囊炎而损伤胆总管，一例因胆囊结石并发“MIRIZZI”综合症而损伤胆总管。
        1.2 治疗方法
        12例胆道并发症中：4例胆瘘患者有2例行副胆管结扎、腹腔引流；1例行经下腹部血浆引流管引流后，腹部症状无缓解，逐渐加重，外周血象及体温增高而行T管引流、腹腔引流；1例行原血浆引流管接负压吸引。1例十二指肠肠瘘并胆漏患者因并发腹腔感染。3例胆道残留结石患者，2例行胆道取石术；1例行十二指肠乳头切开取石术（EST）。4例术后出血患者，2例行手术出血部位缝扎；1例经T管注入肾上腺色腙并积极抗感染及支持治疗；1例行肝动脉栓塞治疗。2例胆道损伤患者，一例因术后20天出现梗阻性黄疸而行胆肠吻合术再次出现胆漏；1例在术中及时行胆肠吻合术。
        1.3 治疗结果
        14例胆道并发症中有12例经积极正确的处理治愈，一例因并发十二指肠高位瘘并胆漏，后期致MODS而死亡，1例因术中损伤胆道行修补术，术后20天出现黄疸而行胆肠吻合术而再次并发胆漏。
        2  讨论
        2.1 随着胆囊炎、胆道结石发病率的提高，胆道手术越来越被人们所接受，且越来越多地被基层医院开展。如何避免胆道手术并发症，提高手术成功率和患者生存质量非常重要。胆道并发症主要重在预防，特别是胆道损伤、肝动脉损伤会给患者带来重要的伤害，可致残甚至死亡[1]。但只要术者仔细操作，对病人高度负责，可避免发生医源性损伤。一旦损伤，再次手术不但给患者增加负担，而且对患者身体及后期生活质量也是一种损害性打击，影响患者生活、工作，甚至给医院带来必要的医疗纠纷。
        2.2 众所周知，胆道解剖复杂、易变异，加之基层医院大多数为急诊胆道病人，致胆囊三角解剖区域不清、粘连。操作时未能辨清胆囊三角关系，仍盲目行胆囊切除而误损伤胆管。逆行胆囊切除游离胆囊时，避免过度牵拉胆囊，防止撕裂胆总管和胆囊动脉以及异位肝右动脉和副肝管[2]。再有基层外科医生操作技术不够熟练，且对并发症的发生认识不足也是并发症发生率增高的因素。本组资料中有多例病例均由技术经验不够成熟的外科医生引发。
        2.3 胆道手术中胆管损伤的高危因素及预防
        2.3.1 胆囊颈部结石嵌顿
        在基层医院中胆囊颈部结石嵌顿是胆囊切除术中比较常见的一种，尤其是急诊手术。如果嵌顿时间过长，胆囊三角区水肿粘连致解剖结构不清，难以分辨其三管关系，因此容易损伤胆管。本组资料中有1例因此情况而造成胆管损伤。我们体会如为此类疾病应给以炎症控制后推迟手术或在术中逆行切除胆囊或直接胆囊减压，剖开胆囊再行手术，这样可以最大限度的减少胆道损伤。
        2.3.2  Mirizzi综合症Mirizzi综合症时胆囊三角区解剖结构不清，常规操作方法易损伤胆道。本组有1例，由于该病术前检出率低，术中怀疑此病时最好先行胆道造影或直接切开胆总管放入探条引导，以避免损伤胆道。
        2.3.3胆道损伤的诊断及处理 
        胆道损伤发现越早，患者病情生理变化越小，处理越容易,效果较好[3]。我们认为术中及术后应注意一下几点：①要有满意的麻醉和清晰的术野作为基础。②认真检查手术野和切下的病理组织。③不能肯定时可以行术中胆道造影，以明确诊断。④对术后出现的黄疸不要单纯的理解为肝功能受损，应做相应的检查，以除外胆道损伤。         关于胆道损伤的处理应根据损伤类型不同、程度轻重、发现早晚、病情各异及技术水平差异等采取不同的处理方式。在本组资料中因1例胆囊结石嵌顿而损伤胆道，术中给予直接缝合修补而引起术后梗阻，教训深刻；1例因MIRIZZI综合症而致胆道缺损，术中直接行胆肠吻合术而取得满意疗效。因此我们体会：①如术中及时发现胆道损伤即行处理，成功率高，避免再次手术的困难；如为胆道侧壁或横断损伤，处理为在保证吻合后无张力的情况下给予T管支持，避免发生上述惨痛教训。②胆管壁为缺损应给予胆道整形修复后修补或胆肠Roux-en Y吻合均可获得满意效果。
        2.4  十二指肠高位瘘   胆道手术致十二指肠高位瘘多为①基层医疗仪器设备不足。②直接暴力所致。③医生经验不足。本组资料中有1例因胆总管结石而发生十二指肠高位瘘都由上述三种原因所致。基层医院在医疗条件相对薄弱情况下，我们认为在探条无法通过时，最好用小儿尿管冲洗后再试探，切忌用暴力下探；仍无法通过，建议置T管后结束手术，术后再给予T管造影，二期作相应处理。如果术后已并发十二指肠高位瘘者，应给予充分引流、胃肠减压，应用生长抑素，肠外或肠内高营养都可取得满意疗效。本组中有1例为十二指肠高位瘘，术后因并发感染，后期致MODS而死亡，值得深思。
        2.5  胆道出血  临床分为外科性、感染性、医源性和其它原因出血[4]。本组资料中4例胆道出血病例，有2例为医源性出血，2例为感染性出血。我们体会：①手术必须仔细，且手术完毕后需用生理盐水冲洗术野，观察术野情况。如有活动性出血，需给予缝扎止血。本组有2例均为手术粗糙，止血不彻底所致。②如为胆道出血，需密切观察T管出血情况，监测生命体征、白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白及中性粒细胞比值等情况。③加强抗感染，防止休克，补充血容量，维持水、电解质平衡，应用止血剂。
        关于处理，在非手术无效的情况下，应给予手术治疗。包括：1.手术野创面的止血。2.T管胆道引流，以减除梗阻、炎症，同时给予经T管灌注止血剂。本组资料中有1例经T管灌注肾上腺色腙效果满意。3.肝动脉的结扎或肝部分切除术等。
        2.6 胆漏  胆漏原因众多，国外报道在胆囊切除术式中发生胆漏最多是腹腔镜胆囊切除术后，其发生率为0％-2.7％，较开腹胆囊手术切除（0.2％-0.5％）有所增加；另肝癌术后（3.1％-5.6％），肝外伤术后（10％-25%），胆肠吻合术后（0.4%-8%）。本组资料中有2例为胆囊切除术中副肝管损伤，1例为T管拔除后胆漏，1例为十二指肠高位瘘合并胆漏。我们体会：1.胆道术后合并胆漏者必须给予充分腹腔引流。2.对于T管拔除后胆漏者不能照本宣科，应根据病人的营养状态、是否存在其它疾病及是否长期使用激素等，给予延迟拔管时间。3.T管的放置，胆管壁与腹壁之间的T管距离，不宜过长，应尽量适中，以便窦道形成4.如果出现胆漏，应充分腹腔引流，加强抗感染，补充水、电解质，营养支持等大多可取得满意效果。如效果不佳，应中转手术。
        2.7 胆道残余结石   多数胆道残余结石为肝内结石术后下滑和仪器设备不完善致肝外结石未取尽所致。我们认为，如果合并残余结石，应保留T管，以便二期行经T管胆道镜取石术；如果T管已拔除，即改用EST行胆道取石术。
        总之，胆道术后并发症多种多样，尤其是基层医院必须提高对胆道并发症的风险意识及对胆道解剖的认识，加强手术的熟练性和安全性，根据病人的实际病情，采取不同的应对措施，才是解决该类疾病的关键所在。
参 考 文 献
[1]黄华.浅析医疗事故与胆道损伤.四川医学.2005.2.25.
[2]田伏洲.医源性胆道损伤基层医院如何预防   四川医学  2005.3.278.
[3]石景森，任宏.胆管损伤发现时间因素与处理的关系  [J] 肝胆胰外科杂志 2004，16（2）：83.
[4]戴显伟.7年制规划教材外.胆道疾病的常见并发症 ISBN 7—117—04455—1/R·4456.