记忆合金髌骨爪治髌骨骨折48例

       有移位的髌骨骨折的方法以AO张力带固定为主，远期疗效的满意率高，而对于髌骨粉碎性骨折施行张力带固定有一定难度，术后并发症较多，远期疗效差。自2005年2月—2008年5月，以记忆合金髌骨爪固定各种类型髌骨骨折48例，现对其优缺点进行探讨。 
        1 临床资料
        1.1 一般资料 48例中男30例，女18例。年龄20—65岁，平均47岁。骨折类型：横行骨折20例，粉碎性骨折22例，髌骨下极粉碎骨折5例，髌骨下极撕脱骨折1例。所有病例均为闭合性骨折，骨折段端分离均大于5mm。手术时间：8h—6d，平均50h。术后取出髌骨爪30例，取出时间平均为术后1年。取出时髌骨爪形态完整，无锈蚀及改变。
        1.2 手术方法 患者平卧位，硬外麻醉显效后，常规显露骨折段端，清除凝血块，将折端解剖复位，查髌骨关节面平整后用巾钳临时固定。选择直径比髌骨直径小10%—20%的髌骨爪置于0℃的无菌冰盐水中5min，将髌骨爪的五个爪支及腰部展开，安放在髌骨上，用40℃无菌盐水纱布热敷髌骨爪，使其恢复原状并固定到髌骨上，做膝关节伸屈动作。如果固定不理想，可冷敷髌骨爪后将其取出，重新安放。本组均未植骨，术后无外固定，常规预防感染，3d后开始cpm功能练习，2周后离床活动。
        2 结果
        本组随访5—15个月，平均10个月。所有病例无切口或关节内感染，无骨不愈合或延迟愈合，无髌骨爪脱出移位或髌股关节面错位现象，无膝关节强直者。愈合时间，以X线片显示有明显骨痂生长为标准：8—20周，平均15周。按膝关节评分标准[1]治疗结果分四级。本组优40例，良6例，可2例。优良率95.8%
        3 讨论
        3.1 手术适应症 符合AO张力带原则的固定方法已成为标准，但对髌骨粉碎性骨折，尤其时下极粉碎性骨折不易固定[2]。记忆合金髌骨爪为新型内固定器械，其适应广泛，一般用于横行或粉碎性骨折，有报道亦适用于纵形骨折。
        3.2内固定物的特点 记忆合金髌骨爪为一端三爪，另一端为两爪形状，中间略突起称为腰部。它依据钛镍合金的记忆功能、超弹性功能，实现了髌骨骨折的内固定。试验表明，钛镍合金比不锈钢及钴铬合金具有更优良的生物相容性和低生物退变性，弹性与人骨接近，并且无磁性，无需二次手术取出，使其成为理想的内固定物。
        3.3 术中注意事项 安放髌骨爪前，应将爪部安放位置的软组织纵形切开，上方切开至骨质，下方应能使爪部勾住髌骨下缘，使爪部能同时接触髌骨。展开髌骨爪前，要放在冰盐水中达5min，以免展开困难，同时避免过分展开爪部，否则会破坏其记忆功能和弹性功能。适当大小的髌骨爪很重要，太小只能抓住部分髌骨，与髌骨不服帖，以致术后脱落；过大则抓持力不够，不能起到持续弹性加压的作用，甚至脱出。一般除非髌骨下极有极小的骨折块，否则应采用上三爪的方式固定。安放髌骨爪前，应缝合髌骨上撕裂的髌网组织，对严重的粉碎性骨折[3]尤其适用，必要时可用丝线或钢丝环形固定髌骨。安放髌骨爪后应立即按压其腰部，使髌骨爪与髌骨服帖，否则将影响固定效果。
        3.4 本方法的优缺点 骨折对位准确，解剖复位是治疗髌骨骨折的首要因素。良好的髌骨骨折内固定应是骨折复位良好，既要求恢复膝的伸屈功能，同时又要保证髌股关节面的平整，还要要求患者能早期功能练习，以往的治疗不能完全满足这些条件。髌骨爪为固定到髌骨表面的弹性物，符合张力带原则，其纵向压应力足以对抗髌骨的牵张力，从五个不同方向产生聚合力，适用横断骨折、多平面、严重的粉碎骨折，对纵向骨折也较为适用。髌骨爪合理的外形和材质与其他方法相比[4]，患者术后更少发生局部刺痛、内固定物脱出、钢丝折断、髌股关节炎等并发症。其持续的抱力不会因为骨折愈合或人体运动而造成器械松动，可与术后早期功能练习，理论上可以缩短骨折的愈合时间。其最明显的优势是操作简单：选用大小合适的髌骨爪，一般一次安放成功，使复杂的手术变成简单的安放。
        虽然本组患者未出现髌骨爪脱落病例，然而作者认为更锋利的爪部无疑会增加固定的可靠性，尤其是上三爪需深入骨质内才能起到抓牢的目的。本组有3例出现髌骨爪腰部与髌骨表面服帖不佳，术后髌前隆起，这3例患者的X线片显示其髌骨表面较平，说明腰部较平的髌骨爪是需要增加的型号。髌骨爪的唯一缺点是价格较高，如果价格降低并能为患者接受，应该成为髌骨骨折最佳的内固定器械。 
               
参 考 文 献
[1] 陆裕朴.部分切除术髌骨横断及一端粉碎骨折的远期疗效。中华骨科杂志，1985，5(5):280.
[2] 明立功.髌骨骨折306例手术体会。骨与关节损伤杂志，2000，15(5):373.
[3] 张春才.钛镍聚髌法治疗髌骨骨折的生物学特性。骨与关节损伤杂志，1996，11(2):78.
[4] 刘成招.三种髌骨张力带内固定方法的比较与选择。骨伤，2001，14(12) ：763.