四肢软组织严重挫裂伤患者获得性肺部感染相关因素分析
【摘要】 回顾性分析144例四肢软组织严重挫裂伤例床资料，发现老龄、病程、休克期复苏、伤口面积及深度使用呼吸机与获得性肺部感染（NP）密切相关。认为要减少NP的发生，应分析感染因素，采取有效措施。
【关键词】 软组织损伤；四肢；挫裂伤；感染
四肢软组织严重挫裂伤后皮肤屏障功能被破坏，全身免疫功能受损，伤后全身病理生理变化或医源性因素等易导致获得性肺部感染（NP）。本文对2002年1月～2007年6月在我科住院的144例四肢软组织严重挫裂伤患者进行回顾性分析。
临床资料
1 一般资料 本组共144例，男性102例，女性42例；年龄4～76岁,平均33.6岁。上肢单侧11例，双侧27例；下肢单侧26例，双侧80例。发生NP 27例。方法：制定统一表格，包括患者年龄、休克期复苏情况、软组织损伤程度、使用呼吸机情况、感染发生时间、痰培养、药敏试验、抗菌药物应用情况及预后，对被查病理进行登记分析。
2 所有病例均予清创、换药、全身使用抗生素，早期止血，休克者抗休克，有呼吸障碍者使用呼吸机，另予高能量静脉营养，对症处理等。
3 统计学处理 计量资料均数±标准差（±s）表示，采用t检验。肺部感染发生率采用χ2检验。
4 结果
4.1 年龄、使用呼吸机与NP的关系 年龄<14岁64例，14～60岁66例，＞60岁14例。3组年龄发生NP分别为8、11、8例，发生率分别为12.5%、16.67%、57.14%，>60岁NP发生率高于其它年龄组。使用呼吸机组35例，未使用呼吸机组109例；发生NP分别为12、4例，发生率分别为34.29%、3.67%，χ2＝90.15,P＜0.01。
4.2 病程与NP的关系 27例NP中，20例在受伤后3～10天，占70.07%。
4.3 休克期复苏与NP的关系 本组休克期度过平稳者（休克期未发生休克）123例，发生肺部感染15例（12.2％）。休克期度过不平稳者21例，发生NP 8例（53％）（χ2＝30.54，P＜0.01）。
4.4 软组织挫裂伤面积及深度与NP的关系 软组织挫伤面积＞患肢的2/3和深度达膜的18例，＞患肢的1/3和深度达深筋膜的31例，＜患肢的1/3和深度达浅筋膜的95例；发生NP分别为12、5、8例 ，发生率分别为70.00%、16.13%、8.42％。
4.5 NP病原菌 本组送检标本314份，检出病原菌124株,G-杆菌69株（56％）；G＋杆菌51株（41％）；真菌4株（3％）。
4.6 预后 本组144例中，死亡8例（6.45%），其中感染组6例（22.22%）；非感染组2例（2.06%）（χ2＝11.0754，P＜0.01)。
讨论
1 NP的发生率与患者年龄关系密切 本组NP 27例中，＞60岁8例，其发生率57.14％，明显高于＜60岁者。由于老年患者大多数患有慢性疾病，抵抗力低下，四肢软组织严重挫裂伤后免疫功能严重受损，发生NP的机会增加［1］。因此上，要注意基础疾病的治疗，提高患者的免疫力，及时采取多钟措施预防NP的发生。
2 NP的高发期 四肢软组织严重挫裂伤后3～10天内是NP的高发期。本组27例中25例发生在伤后3～10天内，占92.59％。主要是严重大面积挫裂伤2天后，水肿液的大量回收，伤口创面的细菌亦随之进入血液循环［2］，引起感染。
3 抗休克综合治疗有利于减低NP 四肢软组织严重挫裂伤早期由于大量液体丧失，易发生休克，使血液灌注不足，造成组织细胞缺血低氧，引起肺及其它脏器损害，机体抵抗力降低，导致感染。本组抗休克期度过平稳者，肺部感染率低于抗休克期度过不平稳者。因此，四肢软组织严重挫裂伤早期的抗休克综合治疗非常重要。及时有效的体液复苏、使用细胞保护剂、应用扶持心力药物、早期肠道营养均有利于减少NP［3］。
4 合并呼吸道吸入性损伤增加NP 危重患者由于机械通气，气管插管使呼吸道屏障消失，机体内菌群失调，导致细菌感染机会增加。
5 合理应用抗生素 发生NP者，抗菌药物的应用时间及用量明显增加。由于挫裂伤为开放创面，容易污染和定植细菌，局部环境又有利于细菌繁殖，加上损伤严重，患者的免疫功能削弱，抗菌药物的应用就成为宿主防御细菌侵入的重要措施［4］。因此，骨科病房是应用抗菌药物种类总量较多的病房之一，也是中细菌耐药性较严重的场所，不当的抗菌药物应用易致细菌发生耐药。
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［1］中华医学会呼吸病学会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸病杂志，1999，22（4）：201-202.
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