地震伤的特点和救治策略
【摘要】 本文阐述了地震伤的特点以及现场救治的三项原则：先救后找、先多后少、先易后难;搬运;救命第一，保存器官肢体第二，维护功能第三。上实施“坚持一个中心、确保二个重点、落实三个环节”的策略，即坚持以解除和处理好危及生命的原发伤为中心，确保微循环的改善和休克的纠正，确保合理的氧供;三个环节就是各脏器功能的全面监测和支持，警惕和积极处理常见的并发症以及感染的预防。同时介绍了特殊感染气性坏疽和破伤风的诊疗经验。
【关键词】 地震伤;特点;救治
Abstract： In this paper, charateristics of the wound in earthquake and principles of site treatment were discussed. To be specific,the treatment strategies include: rescuing the found victims first,and then continue to search for other casualties;finding the wounded from the place with crowed population before that with less population;first saving the wounded who are easy to rescue,and then the wounded who are diffcult to rescue;what is more,scientific transporting principles should be mastered.In the process of rescuing, it is supposed that saving life comes first,secondly protect organs,and then maintain function.The treatment strategies are applied as focusing on dealing with life?threatening injury,ensuring the improvement of microcirculation,correction of shock and reasonable oxygen supply;supervising and sustaining organ function,actively treating the common complications and preventing infection,meanwhile,the experience of treatment of gas gangrene and tetanus was also introduced.
Key words：earthquake injury;characteristics;treatment
1 地震伤的特点
(1)多为压砸伤和挤压伤：因突发的坍塌的钢筋水泥巨石瓦砾重撞久压造成，伤员数量大、伤情复杂，涉及面广，抢救任务重;(2)多发伤比例大：重伤员均存在1个以上致命伤，其中四肢和脊椎骨折及软组织损伤占半数以上;(3)休克多，变化快：疼痛刺激、内脏出血或肢体骨折、心泵衰竭、缺水脱水，均可致休克。若合并有颅腔、胸腔和腹腔损伤时，伤情明显加重。半数以上伤员存在低氧血症;(4)内环境严重失衡：特别是久压的伤员，长久无法进食进水，能量缺乏，负氮平衡;严重缺氧、低氧血症;组织脱水，水电解质紊乱、高钾血症、代谢酸中毒普遍存在;神经-内分泌自我调节机能失控，机体处于严重的内环境失衡状态;(5)感染率高：掩埋时间越长，创面伤口越多，感染的机会越大。不仅有细菌性感染，而且有厌氧菌感染。伤员存在的全身炎症反应综合征(AIRS)，机体免疫功能下降、易感性骤增，可通过污染的创面伤口、肠道细菌移位和侵入性导管等多种途径感染;(6)挤压综合征发生率高：约占2.4%~5%，是地震伤最常见的死因之一。主要因组织严重挤压，缺血坏死，致横纹肌溶解，产生的大量肌红蛋白堵塞肾小管，加之已存在的严重休克，使肾灌注不良，引发急性肾衰;(7)抢救难度大、伤员获救相对滞后：除掩埋不深的伤员可第一时间自救互救外，被倒塌高大建筑物掩埋的伤员很难得到及时抢救。因事发突然，伤员众多，灾情复杂，而倒塌的钢筋水泥常需要大型起重机、大吊车帮忙，绝非人背肩扛所能奏效的;道路桥梁的破坏，山体滑坡、泥石流、倒塌建筑物的障碍，直接影响到救援人员及抢救物品器械的及时到达;通信联络的中断，水、电、气的中断也直接妨碍抢救工作的开展;(8)致残、死亡率高：早期多因机体的严重毁损、脑挫裂伤脑干伤、窒息、心脏大血管伤、高位脊髓伤死亡;数分钟至数小时多因呼吸循环衰竭及不能制止的大出血休克死亡;晚期常因严重感染、呼吸循环衰竭、MODS、全身衰竭等原因死亡。
2003年伊朗巴姆地震(6.8级)造成240例脊髓损伤，2005年巴基斯坦克什米尔地震(7.8级)造成600例脊髓损伤，而1995年的日本阪神地震，140名脊柱骨折伤员中只有6例发生神经损伤，并且未发生伤员永久性神经功能障碍，这与搬运时恰当的救援技术有关[1]。
2 现场救治原则
2.1 寻找伤员本着“先救后找、先多后少、先易后难、科学搬运”的原则，即先救治已发现的伤员，后寻找可能存在的伤员;先寻找人口聚集的地方，如学校、会议室、礼堂、居民楼、生活区，后寻找人员较少去的地方;先解救容易解脱的伤员，后解救处理难度很大的伤员，“救出一个算一个”。因为十几吨重的钢筋水泥的重压对任何一位伤员来说都是致命的，早脱离一分钟就多一分希望。地震后因现场抢救条件简陋，人力物力时间十分有限，应避免造成“没希望的没希望，有希望的也没了希望”的尴尬局面。
2.2 科学搬运，即通过移开压在伤员身上的重物，把伤员“托”运出来，切忌生拉硬扯，或用1人抬头1人抬脚的办法搬动伤员，这样会加重伤员的脊髓损伤，造成永久性截瘫，而应用硬质担架或木板搬运，疑有颈椎骨折应加用颈托。
2.3 抢救过程应遵循“救命第一，保存器官、肢体第二，维护功能第三”的原则。此次汶川地震抢救中，多次出现伤员被巨大水泥板压住，肢体因长时间被压砸缺血坏死，短时间内既无法搬走巨大水泥板，坏死的肢体又无存活的情况，为了挽救伤员生命，只有通过截肢把伤员解救出来。
埋压时间与抢救存活率的关系：<3小时，存活率90%;<24小时，存活率81.0%;<48小时，存活率36.7%;<72小时，存活率33.7%;<96小时，存活率19.0%;<120小时，存活率7.4%。
3 地震伤治疗策略
治疗上应该实施“坚持一个中心、确保二个重点、落实三个环节”的策略。
3.1 坚持一个中心
3.1.1 第一时间必须寻找和处理伤员危及生命的损伤 属于立即处理的：(1)颌面严重毁损，不稳定下颔骨折，血块、痰液碎骨折片阻塞气道者;应立即清理口腔泥土、血块、呕吐物，疏通气道、解除窒息;(2)按压包扎制止大出血;(3)解除心脏压塞;(4)封闭开放性气胸和引流张力性气胸;(5)对颅脑伤要边补液边脱水利尿，解除过高的颅内压;(6)颈椎骨折或有脱位;(7)开放性腹腔损伤。
属于优先处理的有：(1)腹部脏器伤;(2)上有止血带的血管伤;(3)严重挤压伤;(4)开放性骨折、关节伤和严重软组织开放伤;(5)合并休克伤员。不造成休克的软组织创伤，不构成筋膜间室综合征的四肢软组织损伤和骨折，可以行走的没有器质损伤的伤员都可以延迟处理。
3.1.2 伤员存在几处损伤时，优先处理危及生命的损伤 如同时存在严重颅脑伤(脑疝)和闭合性股骨干骨折，优先处理颅脑伤，去骨瓣减压、血肿清除，闭合性股骨干骨折待伤情稳定后再择期手术。若同时存在严重颅脑伤(脑疝)和肝脾破裂、失血性休克，伤情危险度相似，则脑外科与普通外科分组同台处理。胸腹联合伤，可同台分组行剖胸剖腹术。多数情况下，胸腔无大血管伤、仅有肺挫裂伤及血气胸，应做胸腔闭式引流，伤情不能得到控制，再考虑剖胸探查。
3.1.3 改变诊疗模式，由平时的诊断→治疗，变为抢救→诊断→治疗 伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间”，要集中精力，全力以赴复苏挽救生命，抢救中明确诊断，伤情平稳后再根据伤情进行专科治疗。
此次汶川地震有多例伤员被重压时还存活，但抢救出来后很快死亡。其原因可能是：(1)体液灌流下半身双下肢，出现体液的突然再分配，造成心脑肾重要脏器的瞬间缺血;(2)严重的高钾血症;(3)受压坏死组织大量毒素的释放;(4)全身耗竭已尽，持续严重的休克(感染性、心源性、低血容量性或综合性)，使生命接近极限，稍一挪动即引发心脏停搏，也可能是各种致伤因素综合作用的结果。因此，持久重压解救后要立即按压双下肢并快速补液以防体液突然性离心性流向，造成重要脏器瞬间的严重缺血。
3.2 确保微循环的改善和休克的纠正
创伤性休克是严重地震伤早期致死的主要原因之一。由于伤员被持久掩埋，得不到应有的液体，加之创面大、部位多、范围广、脏器破坏严重、血管断裂、创面外渗(全血为主)、血管通透性改变、血浆大量外渗(血浆为主)等情况，出现有效血容量严重丢失，休克发生率居高不下。上补液扩容抗休克，刻不容缓势在必行。
补液扩容抗休克中应注意5个问题：
(1)如何补液?可分3种情况：一是极危重伤员。首先要评估伤员是何部位为主的地震伤?能否在短期内承受起大量液体的输入?一般来说，受重压时间越久，机体受损几率越高、受损的程度也越严重，对液体的要求也越严格。对以胸部颅脑部为主的伤员来说，机体在短时间内一般无法接受大量的液体。这类伤员在补液上应有计划分步施实、逐渐补充，即缺额的总液量按24小时分摊平均补入，使单位时间的液体入量机体可以承受，不会造成急性肺水肿脑水肿。只要维持伤员的MAP在70mmHg(110/50mmHg)左右，尿液>30ml/h，休克指数(脉搏/收缩压)≤1即可。瞬间大量补液的弊端在于：①机体无法承受，极易造成急性肺水肿、脑水肿;②在彻底止血前，超常补液常会造成血压升高，加重出血;③血液过度稀释，不易形成新的凝血块或者使已形成的凝血块脱落，引发再出血;④加重肺间质水肿，不利于氧的弥散;⑤血液过度稀释，血红蛋白降低，不利于氧的携带和运送等。严重缺水伤员第1天补液总量以100~150ml×体重(kg)为妥，若按60kg体重计，即6000~9000ml/d，补液速度250~375ml/h。次日再根据伤员的体液盈亏情况酌情补充。二是轻伤员。主要以四肢骨折为主，无重要器官损害，丢液不明显，休克指数<1.0,尿量充裕。应鼓励伤员口服液体，总入量2000~2400ml/d为宜。三是较重伤员。有脏器损害，但不严重;有肺挫伤，但呼吸频率、氧合尚好;有心率增加，但血压正常，休克指数≤1，脉压差≥30mmHg;有肾功能不全，但尿量≥0.5ml/(h·kg);有躁动不安，精神恐惧，但神志清、无器质性病灶等。如无胃肠道疾病，应鼓励伤员口服液体为主，不足之量输液补充。
补液种类以生理盐水平衡液以主，辅以胶体。晶：胶=2~3：1。也有外国学者认为晶：胶=1：1或者1：2，尚无定论。不主张早期输葡萄糖液。因为伤者多处在应激高峰，通过神经-内分泌系统引起全身反应，包括血糖的增高。待伤员化验后对低血糖的可补糖。
(2)如何适量补碱?在充分补液后血pH值仍< 7.2，应果断补碱。因为严重的酸中毒，直接影响到ATP的合成代谢和利用，涉及全身能源供给问题。如果快速补液后pH值≥ 7.25，就不要补碱。目前主张略酸勿碱，因为过量的NaHCO3与代酸中的乳酸中和产生大量的CO2，CO2进入脑血管→扩张血管→颅内压↑→脑灌注压↓→不利于脑复苏。其二，NaHCO3释放的Na+向脑细胞内转移→脑组织渗透压↑→加重脑水肿。其三，过量应用→pH↑→氧离曲线左移→氧合血红蛋白分离减少，不利于氧的释放。
(3)如何避免医源性肾损伤?地震伤中，急性肾衰常见4种原因：①低血压、低灌注，肾缺血;②严重感染毒素的侵蚀;③不注重扩容补液改善微循环，而是盲目的应用升压药，加重肾血管的收缩痉挛;④不良代谢产物的损害，如挤压综合征后产生的肌红蛋白等，在地震伤中屡见不鲜。
(4)如何纠正酸中毒?①加强补液扩容，改善微循环;②应用血管扩张药物，如山莨菪碱、阿托品，扩张微循环中的小血管，以促进组织氧合，减少乳酸的生成;③适量补碱。
(5)如何合理应用升压药和血管扩张药?在抗休克快速补液时，若收缩压<80mmHg,脉压差<20mmHg，则应果断地使用高浓度多巴胺或去甲肾上腺素，尽快地把血压提升到能维持组织良好灌注的安全水平，保证重要脏器的血供和氧供。在休克得到初步纠正(血压、脉搏接近正常，肢体转暖，初有尿液)时，就应使用血管扩张药，改善微循环，减少乳酸的生成，促进酸中毒的进一步好转。
3.3 合理氧供
充分合理氧供的重要性不言而喻。严重地震伤常存在休克和贫血，直接影响到氧的输送和利用，特别是合并有严重胸部伤时，低氧血症在所难免。根据DO2=1.34×Hb×CO×SaO2(氧输送=1.34×血红蛋白×心排出量×动脉血氧饱和度)，努力提高Hb、CO、SaO2。如通过有效止血和输血纠正贫血(提高Hb)，通过保持良好的输液通道，及时扩容补液、应用正性肌力药增强心肌收缩力、应用血管活性药物舒张血管以提高心排血量，通过改善肺的通气氧合环境提高SaO2。要确保呼吸道通畅，充分供氧，保证SaO2>90%以上。如果单纯面罩给氧不能改善氧供，则应果断行气管插管或气管切开，必要时行呼吸机支持。
3.4 落实3个环节
(1)各脏器功能的监测和支持：资料表明，严重地震伤的损伤效应涉及多个脏器功能、全身应激反应、神经内分泌代谢障碍等。因此必须对各重要脏器实行全方位监控和支持，保证各重要脏器的正常功能。如人工气道的建立、呼吸机使用、深静脉导管置入，快速扩容抗休克、纤支镜的应用、CRRT的开展，均能有效支持和维护各个受损脏器，并创造条件支持相关专科对原发病灶的处理，如破损大血管的修补或缝扎、毁损脏器的摘除和修复、巨大血肿的清除、残缺肢体的截取等。严重地震伤的处理是个系统工程，不少伤员的并发症处理相当棘手，如MODS、ARDS、脓毒血症、菌群失调、高位脊髓损伤等。汶川大地震的75000多名住院伤员中已有3484名在治疗中死亡，既说明伤情危重，也说明后续的并发症是绝对不可忽视的。
(2)常见并发症的积极处理：这是地震伤早中期治疗的重点之一。早期易忽略的并发症有：长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征;肌肉严重肿胀阻断静脉动脉血流和神经损伤引起的筋膜间隙综合征;颅脑伤后的迟发性颅内血肿和脑疝;心脏外伤后的心脏压塞等。值得一提的是，挤压综合征后的高钾血症、急性肾功能衰竭，既是可致死性、又是可预防可治愈的并发症。急性肾功能衰竭除了少尿无尿外，血肌酐和尿素氮很高，且有高钾血症、高磷血症和严重的酸中毒。特别是高钾血症可致伤员心脏骤停或因心搏无力伴血容量不足引起的严重休克，这是伤员获救后又死亡的主要原因之一。日本关西大地震的资料表明，1个肢体遭受挤压后急性肾功能不全(AKI)发生率为50%，2个AKI发生率为75%，3个AKI发生率为100%。
急性肾功能衰竭的治疗：①血透或血滤，最好每天1次，每次8~12小时，平均13~18天。目的是将全身的代谢产物、废水与毒素排除，防治脑水肿、肺水肿，防治肾脏的进一步损害;血滤有利于伤员体液的调整和较大分子毒物的排出，是血液净化的最佳选择;②大量补液，确保尿量在200~300ml/h，但要注意单位时间补液不宜太快，以免造成急性心衰和肺水肿;③碱化尿液，液体内加碳酸氢钠，确保尿液pH>6.5,预防肾小管内肌红蛋白和尿酸的沉积;④防止高钾血症。可补充胰岛素、碳酸氢钠(均可使钾进入细胞内)。呋塞米200~600mmg利尿，促使钾的排出,口服降钾树脂乙烯碳酸钠;⑤严密监测肾功能、血钾、血钙等各项指标，以防无尿、少尿或心律失常。
(3)预防感染：对已经变性坏死的无生机组织要彻底清除，充分引流，及时更换敷料;抗菌素应用中，注意细菌学的追踪，选用针对性强的抗生素，切忌长期盲目滥用广谱抗生素。加强对各种管道的护理，及早应用胃肠道。
气性坏疽的处理：是由产气荚膜梭状芽胞杆菌引起的急性特异性软组织感染，多见于创伤后伤部肌肉严重开放性损伤。若不经治，死亡率100%，治疗后死亡率在20%~40%。汶川大地震中已经有数例。发生时间在伤后1~4天，但也有短至6小时的。临床表现：①伤口局部胀裂样剧痛，止痛药无效;②伤口周围水肿，皮肤苍白、紧绷和发亮，皮肤表面可出现大理石样斑纹;③伤口内有大量恶臭味浆液或血性渗液，并出现气泡;④触诊有捻发音、握雪感，伤口肌肉大量坏死，呈砖红色，无弹性，切割时不收缩、不出血，最后呈黑色腐肉。全身表现主要为严重的毒血症。
诊疗上把握3点：①对疑拟病例要仔细检查，若伤口剧痛水肿，有恶臭、气体、捻发握雪感，作伤口创面渗液涂片，若能找到G+短粗杆菌，X线摄片肌群内有积气影，则诊断“气性坏疽”无误;②立即严密隔离消毒，并急诊手术，即使伤员处于休克状态，也要在抗休克的同时进行手术;③最大限度地切除坏死组织，切开筋膜减压，彻底清创引流。如果整个肢体均已受累，则应行高位截肢，残端开放，不予缝合，伤口以大量3%的过氧化氢或1/4000高锰酸钾冲洗，以改善无氧的状态，同时应用大剂量的青霉素和甲硝唑。
破伤风也是地震伤常见的并发症之一，由厌氧的破伤风杆菌引起。临床表现为全身抽搐、角弓反张、牙关紧闭、喉头痉挛，引起气道堵塞，窒息死亡。治疗上要求将伤员安置在安静、避光、避声、避水的环境中充分休息、镇静，补液利尿以待破伤风杆菌毒素排出，并注入足量的破伤风抗毒血清。笔者在运送唐山地震伤员途中由于特殊的转运环境，引起大批伤员破伤风频繁发作，成为伤员转运途中的主要死因，占途中伤员死亡半数以上，应引以为戒;此类伤员不宜乘火车、汽车长途转运。
