运用固定伤椎协助复位治疗胸腰椎严重骨折脱位

【摘要】  9例运用固定伤椎协助复位技术合并前、后纵韧带断裂及椎间盘破裂的严重胸腰椎脊柱骨折脱位的疗效。术后伤椎高度复位达80%~100%，脱位均完全纠正，认为该方法可用于严重胸腰椎脊柱骨折脱位的治疗。

【关键词】  脊柱骨折;复位;纵韧带

             2003年5月~2007年2月，采用固定伤椎协助复位固定技术治疗合并前、后纵韧带断裂及椎间盘破裂的严重胸腰椎脊柱骨折脱位9例，复位疗效满意，报道如下。

　　临床资料

　　1 一般资料 本组9例，男性8例，女性1例;年龄18~48岁，平均32岁。道路伤6例，高处坠落伤2例，压砸伤1例。9例均合并截瘫。T12骨折合并T11脱位3例，L1骨折合并T12脱位4例，L2骨折合并L1脱位2例。侧位X线片上9例均有骨折椎体的楔形变，其中6例椎体后缘高度有丢失。骨折椎体压缩程度为1/4~3/4，上位椎体向前脱位程度为25%~80%，2例同时合并侧方脱位。CT显示骨折椎合并两侧椎弓根断裂1例、一侧椎弓根断裂8例。手术探查时发现合并硬脊膜破裂和神经纤维断端外逸2例。

　　2 手术方法 患者全麻，俯卧位，取以骨折椎为中心的后正中切口，逐层显露椎板和关节突。如合并有关节突绞锁，先将绞锁的关节突部分咬除，再于纵向牵引的基础上加以提拉使绞锁解除，然后植入椎弓根螺钉。先在伤椎上下椎椎弓根螺钉之间适当加以撑开，再于伤椎完好的椎弓根处安置椎弓根钉;将下端和中间的椎弓根螺钉之间纵向撑开固定，最后于上端和中间的椎弓根螺钉之间纵向撑开，使骨折椎体进一步恢复高度;并在透视下适当提拉伤椎的上椎体，可完全矫正脱位，锁固钉棒连接。常规全椎板切除减压，去除椎管内游离的椎间盘团块或骨块，解除硬膜囊压迫。在椎间隙内植入自体骨块并在两侧横突间植骨融合，对硬脊膜破裂进行修补。

　　3 结果 术后复查全部病例，骨折椎体复位达80%~100%，骨折椎上位相邻椎的脱位均完全复位，无椎间隙过度撑开现象，未出现严重并发症。全部病例随访3个月~2年9个月，平均15个月，胸腰椎序列得到良好的恢复和维持，骨折椎体高度无丢失，骨折椎上位相邻椎未发生再移位，无螺钉松动及螺钉断裂发生造成脱位及后凸成角加重。

　　讨 论

　　1 腰椎骨折脱位的解剖结构的变化和手术入路的选择 胸腰椎骨折脱位常合并前、后纵韧带断裂及椎间盘破裂，此种损伤由于同时累及前中柱甚至后柱而导致脊柱稳定性丧失，且常伴有神经损伤，所以需手术以恢复脊柱的正常解剖形态，重建脊柱的稳定性和解除神经压迫[1]。前方入路手术复位操作困难，有时不能纠正脱位;也无法解决后方附件骨折内陷或硬脊膜撕裂神经外逸，而后路手术可通过复位滑脱的椎体，摘除破裂突出的椎间盘和碎骨块解决脊髓前方压迫，又可以椎板切除解除后路压迫，同时其完成脱位椎的复位和恢复骨折椎高度，纠正后凸畸形的手术创伤较前路手术小，故本组均采用后路手术治疗。

　　2 应用伤椎固定协助脱位复位固定的技术优点 合并前、后纵韧带断裂及椎间盘破裂的胸腰椎骨折脱位中，骨折椎与上下相邻椎相连的前、后纵韧带和纤维环结构损伤，骨折椎和相邻的上位脱位椎失去连接，单靠纵向撑开力无法恢复压缩椎体高度，在骨折椎上建立一个支点，在骨折椎与其下方椎之间纵行撑开，通过韧带的牵拉有可能使压缩的骨折椎体恢复高度，而在骨折椎与其上方椎之间纵行撑开并同时提拉上方椎，通过器械作用完全复位脱位的椎体[2]。从椎弓根钉固定力学研究表明，即椎弓根结构的完整便足以保证垂直应力的椎弓根钉的稳定性[3]。所以，术前通过X线和CT判定伤椎椎弓根完整性很重要，通过伤椎的固定，有效地避免了悬挂效应，即上、下椎体前缘距离趋于减少而中间骨折椎趋于后移，从而易产生节段性后凸的生物力学效应。

【】
  1]Vaccaro AR,Zeiller SC,Hulbert RJ,et al.The thoracolumbar injury severity score: a proposed treatment algorithm[J].J Spinal Disord Tech,2005,18(3):209-215.

　　[2]李晶，吕国华，王冰，等.胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究[J].中华骨科杂志,2005,25(5):293-296.

　　[3]袁强，田伟，张贵林，等.骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用[J].中华骨科杂志，2006，26(4)：217-222.