如何做好工伤保险欺诈行为的管理

                      作者：高丽萍 阿依古丽·贾合甫 张晓明

    【摘要】  做好工伤保险欺诈行为的管理，保证我国医疗保险行为逐步规范化，使医疗保险事业健康良好发展。
    【关键词】  做好  工伤  管理
    随着工伤保险工作的开展，骗保欺诈现象相伴而生。如何识破骗局，有效实施欺诈控制，堵塞漏洞，确保工伤保险基金安全完整，促进工伤保险健康运行、持续发展，成为工伤保险工作领域值得研究和重视的工作之一。
    1  工伤保险常见的欺诈行为
    时间上前移后移。一是变更工伤时间；二是变更参保缴费时间。
    地点上南辕北辙。个别参保单位，通过改变工商发生地点，达到受伤职工享受工伤待遇的目的。
    人员张冠李戴（或冒名顶替）。当前，一些用人单位不全员参保，或部分参保。一旦未参保人员发生工伤，用人单位就将其名换成参保人员的名字加以救治，并申报工伤。
    原因上移花接木。用人单位参加工伤保险后，劳资双方在工伤认定上已不存在尖锐矛盾，如果达成默契还有可能发展成利益共同体，从而产生劳资双方对事故原因共同造假的情形，将非工作原因捏造成工作原因，达到骗保目的。
    环节上动手动脚。参保环节，为了少缴费采取欺瞒手段，不做到“全员足额，实名”；认定环节，弄虚作假，欺上瞒下，弄假成真；医治环节，与医疗机构串通一气，开大处方、假处方，串换目录外药品、诊疗项目、器具，用假发票等等，均应引起高度重视。
    2  工伤保险流程中欺诈风险点分析
    工伤保险业务流程是：首先由用人单位依法申请参加工伤保险，经办机构依据用人单位营业执照主业所对应的行业风险确定参保缴费费率，依据用人单位所提供的职工花名册、工资总额确定缴费基数，计算出首月应缴工伤保险费额。用人单位应根据自己的用工情况及信息变化按月缴纳工伤保险费。一旦参保职工发生工伤（或视同情形），按照工伤救治、工伤认定、劳动能力鉴定、支付工伤保险待遇流程实施工伤保险业务经办。
其中可以看出欺诈行为发生的风险点有：参保时间的即时性、参保人员是否全员实名、个体工资额是否真实可靠、工伤救治是否规范、工伤认定是否准确、劳动能力鉴定是否恰当、待遇支付是否合理。
    3  工伤保险欺诈行为层面风险分析
    环境层面风险。尽管工伤保险工作近年推行较快，参保职工截至去年年底已达1.38亿人，但总的来看，覆盖率还不够高。部分用人单位没有依法参加工伤保险，参加的工伤保险的部分用人单位有的没有全员参保，有的没有足额缴纳工伤保险费，外部环境风险巨大。