浅探社会医疗保险中的医疗欺诈问题和防范

摘要：2004年发生的印度洋海啸，2007年我国发生的几十年不遇的雪灾，将低概率的巨灾问题推到了全球关注的前沿。虽然这些灾害发生概率极低，预测难度大，但一旦爆发，总会带来难以估量的损失。建立巨灾风险的分散机制并充分发挥其作用，不但可以促进全社会协调稳定发展，凸显出保险的“社会稳定器”作用，还有利于保险业良好社会形象的建立，极大地推动保险业的全面健康发展。
关键词：巨灾风险 再保险 资本市场

　　据瑞士《Sigma》杂志报道 ，自 20 世纪 70 年代以来 ，无论是全球巨灾的数量还是其破坏程度都呈上升趋势。从 1988年起 ，除 1993 年和 1997 年外 ，全球自然灾害年度损失都在100 亿美元以上。2001 年 ，仅美国“9 11”事件就导致 300多亿美元的直接损失。再到 2004 年年底的印度洋海啸，据全球最大的再保险商慕尼黑再保估计，其造成的直接经济损失超过 100 亿欧元，对东南亚国家的旅游业造成的潜在经济损失更是无可估量。近十年来，中国已成为继日本和美国之后的第三个灾害损失最严重的国家。据联合国统计资料，上个世纪全世界五十四个最严重的自然灾害中，有八个发生在中国。民政部有关资料表明，中国每年自然灾害造成的直接经济损失为 500亿至 600亿元人民币，每天都要因此损失 1亿多元人民币。但到目前为止，我国许多自然灾害仍未列入保险责任范围，因此建立专门的巨灾保险制度就显得尤为重要。
　　
　　一、我国巨灾风险形势严峻
　　巨灾风险通常是指突发性的、无法预料、无法避免且危害特别严重的如地震、飓风、海啸、洪水等所引发的灾难性事故。作为世界上为数不多的自然灾害损失最为严重的国家之一，我国 70%以上的大城市、半数以上人口、75%的工农业产值，分布在气象、地征、地质和海洋等灾害严重的地区，灾害对社会经济发展的制约影响非常严重。我国南部洪涝灾害较往年偏重，而伴随着洪涝灾害又发生了局部性山洪、山体滑坡和泥石流灾害;局部地区如海南、云南、内蒙古中西部、宁夏中北部等地的旱灾为近年所罕见;台风登陆多，时间、地点比较集中，造成损失较大。2005年台风多次登陆我国大陆，2007年我国遭遇几十年不遇雪灾，损失严重。
　　随着经济的发展，由于人为因素对自然生态环境的破坏，巨灾风险不仅没有降低，反而增加了。同时由于我国百姓保险意识薄弱，国家灾害防御体系差，导致整体防灾能力弱，所以我国巨灾风险形势十分严峻。
　　
　　二、我国巨灾经济损失补偿机制具有一定局限性
　　面对日益严重的巨灾损失，我国的补偿方式主要包括社会捐助、国际支援、财政补偿和保险补偿四种。其中前两种方式完全出自于援助方的自愿且受其经济力量、觉悟或道义感以及与受援助方的关系等因素的影响和制约，难以控制，而财政补偿和保险补偿两种方式则构成我国巨灾补偿机制的主体。目前，这两种补偿方式在我国应用时出现了一些新的问题和动向。
　　（一）国家财政对巨灾的资金补偿能力有限
　　财政补偿的基金主要来源于政府的财政收入，也构成了我国巨灾损失传统的资金补偿来源。但是，我国作为一个经济还不发达的发展中国家，政府的财政收入总量是很有限的，由财政预算安排的灾害救济支出只是财政支出计划中的一小部分。在巨灾发生时，财政预算安排的救灾基金相对于灾害所造成的损失只是杯水车薪。当然，在实践中政府财政的救灾支出可能超过该项目的预算安排，但由于财政其他支出项目具有很强的刚性，财政赤字在数量上又要受到经济稳定目标的制约，财政实际用于巨灾补偿的支出占巨灾损失的比重还是相当低的。据统计， 20世纪80年代国家财政提供的自然灾害救济款平均每年只有9.35亿元，只相当于灾害损失的1.35%。20世纪90年代国家财政提供的自然灾害救济款平均每年只有18亿元左右，只相当于灾害损失的1.8%左右。可见，当巨灾发生时，依靠国家财政救济支出对灾害损失的补偿程度是比较低的。
　　（二）传统巨灾再保险方式存在一定的局限性
　　在国际保险市场上，传统再保险业务通常也可以起到巨灾损失的补偿责任。但是，我国保险业起步较晚，对灾害保障能力十分有限。以现有的承保能力以及常规的发展预测来看，要想独立承担此重任显然力不从心。2003年我国11家财产保险公司 (人保控股、太平洋、平安、中华联合、天安、大地、太平、华泰、大众、华安、永安 )的资本金与公积金的总和为 277134亿元，按照我国 2002年修订并开始实施的《保险法 》第 条之规定“经99营财产保险业务的保险公司当年自留保险费，不得超过其实有资本金公积金和的四倍”与第 100条之规定“保险公司对每一危险单位， 即对一次事故可能造成最大损失范围所承担的责任 ， 不得超过其实有资本金公积金总和的百分之十”，粗略计算，目前我国财产保险的承保能力约为 1 109亿元，对于每一危险单位的最大保障能力为 27亿元 ， 而近十年我国自然灾害造成的损失约为年均 2 000亿元 ，承保能力只占到我国全年灾害损失金额的一半; 同时仅 2003年就有两起自然灾害超过 30亿元， 国内承保能力严重不足。如果试图通过国际保险市场进行巨灾再保险业务， 则不得不承受价格偏高的后果。主要原因在于，近年来许多国际再保险公司宣布不再承保或收缩其巨灾再保险业务， 国际再保险市场也同样面临承保能力不足的窘境。
　　
　　三、我国建立巨灾保险制度的基本思路、原则和政策
　　建立完善的巨灾保险制度是一项艰巨的系统工程，巨灾保险因其风险的集中性和损失的巨大性，仅凭保险公司商业运作无法承担。因此，政府政策支持对巨灾保险发展有重要意义。因此，笔者认为，首先，应当明确政府主导的基本思路，国家应当设立专门的机构，协调和推动我国巨灾保险制度建设工作；其次，应当投入和配给一定的公共资源，这种资源包括资金和政策，各级财政均应当对巨灾保险制度的建设予以一定的资金投入，建立巨灾保险的后备基金，同时，对于经营巨灾保险的单位予以税收减免政策，引导和鼓励社会力量参与巨灾保险制度建设。