¨三医联动改革中的集团利益分析

　　六、计划、物价部门的利益分析
　　80年代中国曾进行过三次药品降价，使医疗费用有了明显的下降。但是1997年以来国家发展与计划委员会先后l2次对属于基本药品目录的药品进行调价，药品的费用并没有因此而下降。究其原因，首先是目前药品的降价只限于有限的品种，并不是药品的全面降价，大部分的药品还是由市场定价。其次，药品定价的虚高是由于低水平重复性产品较多，药品流通和终端的促销竞争剧烈。药厂报告的成本中包含了较多的回扣、促销费用，物价部门难以确定不同药品的真实成本和利润，只能通过药品招标采购来“挤水份”，难免在不规范的市场条件下发生药价低于成本的恶性竞争。其实物价部门并非是真正虚高定价的源头。

　　七、患者(消费者)的利益分析
　　患者团体在卫生改革中是弱势人群，处于被动的地位，缺乏信息，缺乏组织。特别是老年人和失业下岗人员，收入微薄，对就诊、住院望而却步，不少人甚至没有任何医疗保障。因此政府提出的“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的三项改革的目标，群众是拥护的。
　　根据2OO2年中国消费者协会调查的结果，群众感到最不满意的是医疗费用透明度差，最不满意的商品是药品。国家计委对集中招标采购药品价差分配比例问题已作了明确的规定：在扣除医疗机构零售环节应获得的合理差价收入后，再按照大部分利益让给患者的原则确定分配比例。可是大部分患者却反映药品招标采购及药品降价后，医药费用的支出并没有减少。有些患者对医生的服务态度和临床服务质量感到不满，一旦医疗上存在少许差错，就会上纲到医疗事故，加深医患双方的矛盾。
　　八、媒体的利益分析
　　媒体用敏锐的目光不时地揭露改革过程中出现的问题，代表患者的呼声，在监督“三医联动”改革中发挥了积极的作用。如对医生的大处方行为、药品的不合理定价、招标采购中的不正之风、三医改革的错位等进行过无情的鞭挞。
　　当然媒体也有自身的利益和需要，希望炒作某些问题以产生哄动效应。过多地看到了医生收受回扣的支流，忽视了大部分医务人员真诚为病人服务的主流。有的报道夸大其词甚至失真，当有关部门提出意见后，不得不再次从正面给予报道。
　　九、解决各集团利益矛盾的政策建议
　　在医药卫生改革中，各利益集团尽管有自己的目标，但大方向还是一致的。世界银行的观点认为卫生改革不仅仅是一个技术问题，而是政治的挑战和伦理道德观的选择。医药卫生改革需要通过各部门的民主协商，做出正确的公共选择和社会选择。什么是解决“三项改革”联动的关键呢?作者认为应该从“三个代表”的思想高度，一切从人民群众的利益出发，抛弃部门利益，让人民获得实惠、价廉质优、可及的卫生服务，只有这样才能创造出一个新的体制。
　　1．从组织体制上来讲今后应该成立一个健康与社会保障部，统一对医药卫生改革进行协调管理。因为各部门都有自身的利益，很难在部门间协调，遇事非要更高层次的组织出面才行。美国的卫生与人类服务部就是集医保、卫生保健、医疗、食品与药品管理为一体的组织。
　　2．目前，西部地区医疗保险推行的最大困难是由于国营企业的亏损，企业职工的社保基金不能及时足量到位。在这些地区应该首先将重点放在实施大病住院医疗保险上，解决职工的因病致贫问题，逐步开展个人账户与统筹基金相结合的基本医疗保险制度。在经济比较发达的地区还可探索农民的大病医疗保险。研究界定基本医疗的保障范围，对超过基本医疗保障范围的项目可以不予支付，对于已列入基本医疗保险药品目录范围的药品，也可参照欧洲国家广泛实行的药品参考价格和控制利润率的方法来进一步增加个人支付的比例，开放药品市场。国内在医保费用支付方式上一直沿用按项目付费，这也是对供方控制不力的一种表现，迫切需要研究和实施新的措施。
　　3．对于医疗机构新一轮外延性发展的倾向值得注意。大规模的基本建设投资或者医院负债经营，到头来只会造成卫生资源更向城市和三级医疗机构集中，引起医疗费用的急剧上升，到那时中国的卫生费用可能会超过GDP的6％。区域卫生规划的重点除了引进市场配置资源的机制以外，要有意识地规划部分民营机构和开展社区卫生服务，同时应该注意医院内涵的发展，提高质量，提高效率。
　　4．药品集中招标采购自二次世界大战以来经世界范围内证明是行之有效的办法。它保证了药品的质量，降低了药品的进价，而绝非是计划经济的手段。药品费用的升高起源于部分高价和用量大的药品。Et本对药费的控制放在研究药品用量的结构及合理用药上，而不是注重在药品降价上。由国家计委定价的基本药品目录里的药品完全可以通过协商谈判、合理定价来解决，而不需要劳民伤财地去搞什么药品招标采购。相反地，应该对以市场为主定价的药品通过市场竞争的方法进行集中式的药品招标采购，通过中介组织利用电子商务技术公平公正地采购，以大批量采购和集团购买的方式来压低高价的药品，取得事半功倍的效果。