Ⅲ-Ⅳ脑胶质瘤术后调强放疗联合替莫唑胺化疗的疗效观察

         3 讨 论
         胶质瘤为起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，主要有四种病理类型：星形胶质细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤和混合性胶质瘤。WHO中枢神经系统肿瘤分类中胶质瘤分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅲ、Ⅳ级为恶性胶质瘤，占所有胶质瘤的77.5%。胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高及神经功能缺失的症状及体征。
         恶性胶质瘤具有原位复发的特点，且90%发生在距离原发灶2cm的范围内，术后放疗可杀灭或抑制残余肿瘤细胞，降低复发，延长生存期，但单纯术后常规放疗的长期生存率仍不尽如意，5年生存率一般不超过10%。优化局部放疗方案是放疗的焦点，调强放射治疗(IMRT)是现代最先进的放疗手段之一，较常规放疗具有更精确靶区适形度、剂量分布均匀，较好地保护了正常脑组织，可给予更高的放疗剂量，而且不增加周围组织的危险的优势，从而改善了肿瘤的治疗增益比[1]。本组21例均采用IMRT放疗，肿瘤靶区剂量达60～66GY，未发现Ⅲ级以上放射性脑损伤，凸显了IMRT的优势。但是，Ⅲ、Ⅳ级脑恶性胶质瘤术后仅靠单纯的局部放疗，提高局部剂量是不足的，其疗效及病人的生存期仍较短[2]。
         恶性胶质瘤的化疗一直采用多种化疗药物单独或联合应用的方案，近几年新研发的TMZ是一种新型的口服二代烷化剂-咪唑四嗪类衍生物，口服后迅速吸收，并可通过血脑屏障进入脑脊液，在中枢神经系统达到有效的药物浓度，作用于肿瘤细胞分裂的各个时期。Mineo等[3]在分析340例多形性胶质母细胞瘤患者的预后时发现主要的影响因素为放射治疗、肿瘤完全切除与否、肿瘤部位、年龄和化疗等，并得出接受替莫唑胺化疗患者的生存率明显高于接受其他化疗方案这一结论。Stupp[4]等的研究结果显示TMZ加常规放疗6个月无进展生存期为53.9%，中位无进展生存期为6.9个月，中位生存期为14.6个月，2年生存率为26.5%。本组结果优于Stupp的报道，提示IMRT较常规放疗具有明显的放疗优势，亦显现了放化疗之间的协同作用和放射增敏作用的优势。放化疗同步综合治疗能改善恶性胶质瘤的生存率及局部控制率。TMZ作为一种烷化剂的抗肿瘤药物，主要的毒副反应表现为骨髓抑制和胃肠道反应，本组患者治疗期间不良反应较小且仅限于Ⅰ～Ⅱ度但毒性较小，均能耐受，无蓄积性，骨髓抑制亦可逆转，保持了治疗的连续性。
         目前，分子靶向药物治疗、基因治疗等新疗法逐步应用于恶性胶质瘤的治疗，但临床上尚缺乏大样本、随机对照研究结果，手术、放化疗等综合治疗仍为主要治疗手段，如何提高放化疗的疗效。Hegi等[5]根据临床 III 期试验的结果得出结论: 肿瘤组织中 MGMT启动子没有甲基化的患者从化疗中受益小。林志雄等[6]认为在进行替莫唑胺化疗前, 应注意监测患者 MGMT 表达水平的变化, 以及分析局部脑组织乳酸分泌水平, 从而实施具有针对性的个体化治疗，以提高疗效。这要求在对患者化疗前, 判断患者是否能从化疗中受益, 根据情况联合化疗增敏剂。如何快速准确地检测出患者肿瘤组织中MGMT 水平,从而根据情况给予患者适当的治疗也是今后的研究方向之一。 
参 考 文 献
[1] Reardon DA, Rich JN, Friedman HS, et al. Resent advances in the treatment of malignant astrocytoma. J Clin Oncol, 2006, 24:1253-1265.
[2] 曹永珍，姜炜，吕仲虹. 143 例脑胶质瘤立体定向加常规放疗的疗效观察[J]. 中华放射肿瘤学杂志，2006，15（5）：375- 378.
[3] Mineo J F, Bordron A, Baroncini M, et al. Prognosis factors of survival time in patients with glioblastoma multiforme: a multivariate analysis of 340 patients [J]. Acta Neurochir (Wien), 2007, 149(3):245- 252.
[4] Stupp R, Mason WP, Van den Bent MJ,et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma[J].N Engl J Med, 2005, 352(10): 987-996.
[5] Hegi ME, Diserens AC, Gorlia T, et al. MGMT Gene Silencing and benefit from temozolomide in glioblastoma [J]. N Engl J Med, 2005, 352(10): 997-1003.
[6] 林志雄，谭淑莲，周爱萍，等.《影响替莫唑胺治疗脑胶质瘤效果的非病理级别因素初步探讨》.中国现代神经疾病杂志，2008,Vol.8,No.5:437-441.