Ⅲ-Ⅳ脑胶质瘤术后调强放疗联合替莫唑胺化疗的疗效观察
作者：史建军 邵汛帆 邓敬锋
【摘要】目的 回顾性分析Ⅲ、Ⅳ级脑胶质瘤术后调强放疗联合替莫唑胺治疗的疗效和不良反应。方法 脑恶性胶质瘤术后患者21例，采用调强适形放射治疗(IMRT)，分割剂量为GTV每次2.0～2.2 Gy，每周5次，总剂量DT60～66 Gy/30次；CTV每次1.8 Gy，每周5次，总剂量DT56 Gy/30次。同时配合替莫唑胺(TMZ)口服化疗，TMZ 75 mg/m2/d与放疗同步，放疗结束后间隔4周再接受4～6周期TMZ辅助化疗，辅助化疗剂量为150 mg/m2/d，连服5 d，28 d为1疗程，根据监测血常规调整其剂量。结果 总有效率(CR+PR)分别为73.3%，1、2、3年生存率分别为49.5%、15.2%、25.9%。结论 调强放疗联合TMZ治疗Ⅲ、Ⅳ级脑恶性胶质瘤术后患者的近期疗效好，耐受性良好。
【关键词】脑胶质瘤 替莫唑胺 放疗 化疗
由于脑恶性胶质瘤肿瘤呈浸润性生长, 与脑组织无明显分界，单纯通过手术难以彻底切除, 术后局部容易复发，因此手术后施行放射治疗、药物化疗等联合治疗即显得尤为重要。一直以来脑胶质瘤的药物化疗效果不尽如人意[1]。现对本医院2007年1月-2009年1月Ⅲ、Ⅳ级恶性胶质细胞瘤术后患者21例的治疗方法进行回顾性分析，报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 21例中,男性13例，女性8例，年龄中位数49岁(17～65岁)。肿瘤位置：额叶9例，颞叶5例，顶叶4例，枕叶3例。手术切除情况：肉眼下全部切除8例，大部分切除13例。术后病理分级：间变性星形细胞瘤(Ⅲ级)15例，多形性胶质母细胞瘤(Ⅳ级)6例，未检测内源性06-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(MGMT)。手术至放化疗的中位时间21天(17～42天)，卡氏评分≥70分。
1.2 治疗方法
1.2.1 放射治疗 采用美国直线加速器行调强适形放射治疗(IMRT)。患者取仰卧位，热塑面罩固定头部，从头顶至上颈部层距、层厚各3 mm行CT扫描，并将CT扫描图像通过网络传输到治疗计划系统。由医生在工作站上按国际辐射单位与测量委员会(ICRU)50号和62号文件标准定义并勾画靶区及危险器官(OAR)，肿瘤靶体积(GTV)为术后CT/MR显示残留病灶及术后残腔，临床靶体积(CTV)包括GTV外放2～3 cm及周边水肿带，计划靶体积(PTV)为GTV、CTV各外放0.3 cm。分割剂量为GTV每次2.0～2.2 Gy，每周5天，总剂量DT60～66 Gy/30次，CTV每次1.8 Gy，每周5次，总剂量DT56 Gy/30次。
1.2.2 化疗 采用TMZ同期放化疗加TMZ辅助化疗：口服TMZ剂量为75 mg/m2/d，与放疗同步；放疗结束后间隔4周再接受4 ～ 6周期常规TMZ治疗，剂量150 mg/m2/d，空腹口服，连服5天，28 天为1疗程。
1.2.3对症处理 放疗期间给予甘露醇、激素、维生素以及营养神经药物防治脑水肿，降低颅高压治疗。化疗期间常规给予止吐剂。
1.2.4 观察方法 每月随访1次，进行临床评价、神经学检查，定期检查血象和肝肾功，评价药物毒性和患者耐受性，调整用药。均于治疗前行头颅增强CT/MR扫描判断肿瘤术后残存大小，并于开始治疗后每2～3月复查CT/MR。
1.3 疗效及不良反应评价标准 临床疗效按WHO(1989)疗效评定标准：完全缓解(CR)：肿瘤完全消失，并至少维持>4周，无新病灶出现；部分缓解(PR)：肿瘤体积缩小>50%，至少维持4周且无新病灶出现；稳定(NC)：肿瘤体积缩小<50%，或增大<25%；病变进展(PD)：肿瘤增大>25%或出现新的病灶。血液毒性、急性放射性脑损伤和晚期放射性脑损伤参照放射肿瘤协作组和欧洲癌症研究治疗中心的放射治疗毒性标准。抗癌药物不良反应按美国国立癌症研究所分为Ⅰ(轻)度：不影响正常生活；Ⅱ(中)度：虽对生活有影响但能耐受；Ⅲ(重)度：反应严重不能耐受，需治疗；Ⅳ(严重)度：危及生命。
1.4 随访 本组病例末次随访截止至2010年12月，随访率100%。
2 结 果
2.1 疗效 21例患者全部完成放化疗计划，治疗前14例患者有颅内高压增高表现，如头痛、恶心呕吐等症状，治疗后症状均有不同程度减轻(5/14)或消失(9/14)。
21例病例中，近期有效率(CR+PR)17例，占80.95%有效。无复发生存中位时间26.5月，总生存中位时间24月。1、2、3年生存率分别为76.2%、52.4%、23.8%。
2.2 不良反应 不良反应主要为Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制、头痛、恶心、呕吐，少数病例出现轻度肝功能受损，经升白细胞、脱水、止吐、保肝等对症处理后均能缓解好转。Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制19.0%(4/21)。未出现Ⅲ、Ⅳ度不良反应病例。