胆管插管成功是治疗乳头嵌顿性胆总管结石的前提条件。大部分患者因结石嵌顿明显导致乳头肿胀变形,一般插管及导丝通过困难,导管无法进入胆管而失去内镜微创治疗机会,且常规反复插管困难及反复注射造影剂易导致手术操作时间过长、损伤而容易出现心脑血管意外事件、胰腺炎、胆道感染加重等并发症的发生。对这类借助导丝无法达到深插管病例,利用弓形刀或针状刀根据具体情况实施一种或联合实施多种Precut技术能有效解决常规插管困难者,而充分且良好的乳头肌切开是解决胆总管结石嵌顿的关键[2]。本组病例治疗有几点体会①根据乳头开口的情况决定运用哪种Precut技术,对于乳头较小、胆管内径较小者有资料显示尽量避免使用针状刀,以减少并发症[3],本组1例患者由于乳头过小且合并乳头憩室,在运用Precut技术后无法达到胆管深插管,不能行进一步取石治疗;②针状刀不易控制,在运用针状刀行电切时要平稳运行,不可下压太过或忽快忽慢、忽高忽低,不要一针见底,逐层切开,以防止穿孔或大出血,在切开过程中结合导丝试探插管或联合实施多种Precut技术;③术中渗血在行Precut过程中较多见,本组病例术中均不同程度出现切口渗血,但经反复冲洗或局部喷洒去甲肾上腺素盐水等处理后无活动性出血,若非活动性出血不必予注射或钛夹止血等过多干预以免影响下一步治疗。④老年患者抵抗力下降,术前胆管已有部分或完全梗阻,一旦感染加重易致败血症,严重者可致全身多脏器衰竭。由于胆管压力高在行Precut技术达到深插管成功应先尽可能抽取胆汁,达到减压效果,并行胆汁细菌学培养,术中造影剂注射不宜过快或过多,以免胆管压力骤燃升高诱发败血症,取石术后尽可能予停留鼻胆管充分引流或必要时可予冲洗;⑤老年患者耐受程度差,为避免手术时间过长,减少手术风险,在行Precut技术以达到插管成功,对于胆总管巨大结石或结石较多较难取净情况下可视具体情况行鼻胆管引流(ENBD)或胆道内支架引流(ERBD),待充分引流后可择期再行内镜下取石术。国内林秀英等[4]一组资料显示对于巨大难取性胆总管结石放置塑料支架,一方面通过支架引流能解除胆道梗阻,减轻或消除感染;另一方面通过呼吸或肠蠕动等作用使支架摆动对结石起到摩擦,结石变小利于再次取石,尤其适用于高龄合并基础疾病且不能耐受较长时间内镜操作者;⑥老年患者基础病变多,要选择内镜治疗指征较强患者,术前评估及术中监护显得尤为重要,对本组病例患者明确结石较大,术前向家属交待有可能取石失败;⑦对于老年胆总管结石患者的内镜治疗,首先要做好内镜治疗常见并发症的防护,如胰腺炎。HooKey等[6]对术后并发胰腺炎的原因作出分析,常见原因有反复插管,胰管反复显影,预切开引起胰管电热伤等;我们的体会是插管动作轻柔,插管困难者尽可能在预切开后导丝上行至胆管再显影,尽量不要在乳头开口或胆胰管共同开口处造影,若要造影,必须在透视下少量
注入造影剂,压力不宜过大,一旦发现一、二级胰管显影即应停止显影,并尽量回抽管内造影剂;取石后放置鼻胆引流管降低胆管压力,有利于胰液引流,术后注射奥曲肽等可预防术后胰腺炎发生。
综上所述,Precut技术对于胆总管结石嵌顿所致插管困难的老年患者是安全且非常有效的治疗手段。选择指征较强患者,术前做好充分准备,做好围手术期的治疗及护理非常必要,在严格监护及具备急救措施条件下由有经验的内镜医师操作,可减少术中风险及术后并发症,若出现并发症,要及早作相应积极治疗[5],以防进一步加重病情。本组病例在实施Precut技术后得到满意取石效果,因此急诊内镜治疗渐取代外科创伤性手术成为最佳治疗手段。
参考文献
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