重度烧伤并发胸腔积液的诊断与治疗

                               作者：刘友红 蒋章佳 涂红波 余毅

【摘要】  目的  总结烧伤并发胸腔积液的临床诊断与治疗特点。方法 2006年1月-2010年1月笔者单位收治的97例烧伤并发胸腔积液的患者（B超诊断其中少量积液36例、中量积液37例、大量积液24例）。统计分析治疗前后临床指标，总结其诊断与治疗特征。结果 所有患者治疗后胸闷、气促、腹胀好转，甚至症状消失；肺部罗音好转或消失；心率、呼吸、PaO2、血钠、血小板等临床指标较治疗前明显好转（P＜0.01）；治疗前后血尿素氮比较无统计学意义（P＞0.05）；本组患者病死率为20.62%。结论 烧伤并发胸腔积液是大量补液或过量补液后，继腹腔间隙综合征后又一严重的并发症，预后差。B超可以快速、无创、准确地诊断胸腔积液。胸腔穿刺抽液内减压、胸腹焦痂切开外减压、限制液体输入、输注浓缩人血白蛋白、静注呋塞米脱水利尿是治疗成功的关键。
【关键词】  烧伤 胸腔积液 诊断 治疗  胸穿术
        烧伤患者并发腹腔间隙综合征(Abdominal compartment syndrome,ACS)己引起临床足够重视[1]。我院自2006年发现重度烧伤合并腹腔间隙综合征与胸腔积液（Pleural effussion）后[2] ，在液体复苏中尽量避免了过量补液，“边补边脱”等治疗后，腹水、腹腔间隙综合征的发生减少了，但是胸腔积液的发生呈增多倾向[3]。2006年1月—2010年1月共收冶重度以上烧伤患者494例，其中发生胸腔积液97例。现将本组患者的有关资料总结报告如下。
        资料与方法
        1.一般资料：本组病例97例，其中男性75例，女性22例，年龄22-73岁，烧伤总面积50%-98%，胸、腹、背部都有烧伤创面。无胸、腹腔内脏损伤，伤前无胸、腹腔内脏病史。
        2.临床表现：本组患者皆有胸闷、气促、轻度腹胀，尿量正常,心率126-168次／分，肺部闻及干湿罗音，双下肺呼吸音减弱，动脉血氧分压(Pao2)37-87mmHg，血钠112-133.9mmoL／L，血白蛋白18-28g／L，血尿素氮7.94-20.53mmoL／L，血小板21-100×109／L。37例患者呼吸机辅助呼吸，发现气道阻力增加，气道压力35-50cmH2O，并且上呼吸机后不能纠正持续的低氧血症。B超检查胸腔少量积液36例，中量积液37例，大量积液24例,其中26例有肠管扩张、积气、肠壁水肿增厚，腹腔少量积液。
        3.诊断标准：围休克期出现胸闷、气促，排除吸入性损伤所致气道梗阻、肺挫伤等因素；心率、呼吸增快；尿量无明显减少；全身水肿延迟消退；肺部罗音或呼吸音减弱；动脉血氧分压降低；稀释性低钠血症；血小板降低；血尿素氮增高；尤其上呼吸机患者，不能纠正低氧血症，并且气道持续高压报警应高度考虑胸腔积液的存在[2]；及时床旁B超可确定诊断，液性暗区前后径＜3cm为少量积液，＞3.5cm为中量积液，＞7cm为大量积液[4]。
        4.治疗方法:本组患者经B超确诊胸腔积液后。（1）36例少量胸腔积液患者采用限制液体输入、输注浓缩人血白蛋白、静注呋塞米脱水利尿等治疗。（2）71例中至大量积液患者确诊后立即胸腔穿刺抽液内减压（术前B超定位），以后每日床旁B超，根据积液量决定是否胸腔穿刺抽液；54例合并躯干深度烧伤患者胸腹焦痂切开外减压；每天输注浓缩人血白蛋白60-80g，静注呋塞米60-80mg，分3-4次使用；并严格限制液体输入。（3）97例患者均积极维持水、电解质平衡、控制感染、内脏保护、营养支持、创面处理等治疗措施。
        5．统计学处理：治疗前后部分临床指标用均数±标准差（x-±s）表示，SPSS13.0统计软件进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
        结果
        1.本组97例患者，治愈77例，死亡20例，病死率20.62%。36例少量积液患者中35例治愈，1例烧伤总面积98%，其中Ⅲ、Ⅵ度烧伤为90%的患者，出现脓血症死于多脏器功能衰竭。61例中、大量积液患者死亡19例，其中16例于伤后15-27天死于脓血症、多脏器功能衰竭，3例于发现胸腔积液后26小时死于呼吸、循环衰竭。
        2.所有患者治疗后胸闷、气促、腹胀好转，甚至症状消失；肺部罗音好转或消失；心率、呼吸、PaO2、血钠、血小板等临床指标较治疗前明显好转（P＜0.01）；治疗前后血尿素氮比较无统计学意义（P＞0.05）；胸穿抽出积液为淡黄色、透明、不凝固，比重小于1.016，蛋白质小于300g/L,细胞数少于500×106/L，均为漏出液；治疗后94例中B超复查胸腔积液消失85例，少量积液9例。见表一。
表一   本组患者治疗前后各项指标比较（x-±s）
。
        注:1 mmHg＝0.133kpa.    ●与治疗前比较P＜0.01.★与治疗前比较P＞0.05.
        3.B超可以快速、方便、无创、准确地诊断胸腔积液，超声定位后胸腔穿刺得到满意的穿刺效果，没有发生胸腔感染、内脏损伤、胸膜粘连等并发症。