论慢性腹泻的辨证施治

【关键词】  泄泻
        泄泻是指大便次数增多，质地稀薄。或挟粘冻，或完谷不化。甚则泻出如水样物之证。因其反复发作，久泻不愈，不易治疗而成慢性泄泻。包括现代医学的局限性肠炎．溃疡性结肠炎，慢性菌痢等。
        1．病因病机：在正常情况下。胃主受纳为水谷之海，脾主运化而为胃行其津液。如饮食不节，过食生冷不洁之食；或外感暑湿、寒湿之邪，均可损伤脾胃，导敛水谷津微不能过化输布，谷不能腐熟而为滞，水失运化而为湿，水谷停滞．升降失司，清浊混杂，并走大肠。发为泄泻。若急性泄泻青年人于及时治愈，余邪留恋．脾胃功能未复；或用药过于寒冷，损伤脾胃之气；或他病导致脾胃功能素虚，复因饮食不节(洁)，或情志不遂，肝气横逆。乘脾犯胃，以致泄泻反复发作，日久不愈，大便时溏时泻，即成慢性泄泻。知泄泻日久脾胃阳虚，下劫肾阳而致命门火衰，阴寒内盛，故于每天黎明之际，阴气盛极之时，即作泄泻。因其黎明即泻，泄有定时，故亦称“五更泄”，“鸡鸣泄”。由此可见．泄泻之本在于脾胃虚弱，其病理机制在于湿，伤食和情志不遂常为诱发之因。
        2．辨证分型：(1)脾胃虚弱：症见大便稀薄，时发时止，反复发作，愎胀食少，面黄肌瘦，神倦乏力，遇寒或稍进油腻之品则便次增多，舌质淡，苔白，脉细缓。治宜健脾益气利湿．参苓自术散为主方。若脾阳虚，症见面白肢冷，遇寒便次增多．则用理中汤加木香、砂仁。若久泻脱肛，中气下陷，则用补中益气汤加减。若因饮食不慎，症见脘腹胀满，暧腐吞酸，便挟来消化食物，则用香砂六君子汤加焦三仙、鸡内金。(2)牌肾阳虚：症见黎明之前腹痛肠鸣即泻，泻后痛减。小便清长。 形寒肢冷，腰膝酸痛，舌淡胖，苔白，脉沉细无力，治宜温补脾肾、固摄止泻，方用理中汤合四神丸加减。若腹中冷痛，形寒肢冷甚者，加附片、肉桂。若滑泻不止者，加赤石脂、粟壳、乌梅。(3)肝气犯脾：症见腹痛愎泻，每因情志变化而加重。嗳气食少，胸肋胀闷、舌淡、苔白、脉弦。治宜抑肝和胃健脾，方用四君子汤和四逆散加减。若肝郁化火，症见口千苦，泻下粘滞不爽，舌红，脉弦数者，用左金丸加柴胡、木香、桅子、白术、云苓。(4)湿热留恋：症见肠鸣腹痛。便挟粘冻，肛门灼热，胸脘满闷，纳呆，口千而不欲饮，舌苔黄腻．脉滑细而数。治宜清热解毒，健脾除湿。疗用葛根芩连汤加秦皮、木香、枳实、以仁、云苓。符腹泻后重，便挟脓血，便检有细菌者，则用白头号翁汤加木香、枳实、云苓、双仁。
        3．病案举例：患者，男，49岁。2009年6月4日初诊。腹泻2年，经某院结肠镜检查诊为溃疡性结肠炎，曾服多种抗菌素．病情时好时犯。症见大便日行3～4次，便粘不爽，腹痛隐隐，泻后痛减。肛门灼热，神疲乏力，胸闷纳差，口干，舌质红，苔白腻兼黄，脉沉细。证属脾虚湿热内蕴，火肠传导失施，治宜清热利湿、健脾和胃。药用党参20g、白术15g、云苓20g、葛根20g、黄芩15g、黄连10g、木香10g、枳实20g、山楂30g、麦芽30g、秦皮15g。服药6剂，诸症减，食欲增加，大便日行2次，苔白腻，此乃湿热渐去。上方减秦皮、加山药20g，再服6剂而渚症除，日行1次成形便。嘱服香砂养胃丸以善后。
        4．体会：慢性泄泻是临床常见之病，颇多难治。临证时只要抓住久泻多虚，脾虚湿胜则生濡泄的病理特点进行辨证施治，亦能收到满意的临床效果。曾治疗1例：年近花甲患者，脏腑功能日渐衰弱。复因外邪所干。则脾胃功能更损，由此形成脾越虚、则湿越盛，湿越盛，则脾更虚的恶性循环，故泄泻经年不愈。本文举例中为虚实挟杂之证。因其正气不足，无力祛逐病邪，邪气留恋则正气更伤，故纯用祛邪之品则效果不显。而用扶正祛邪之法，使正气旺盛，吸收运载药力直达病所。则病告痊愈。