浅谈电子病案档案在医院中的应用

【摘要】  探讨病案管理工作的重要性，指出电子病案档案在医院中的作用及实行电子病案档案的对策 
【关键词】  病案管理  光盘病历  电子病案 
        我院是一所开放床位756张，年门诊人次约46万，年出院病人近4万的大型综合性医院，每年产生的归档病案材料是大量的，如果依靠传统的归档方法 ，不仅占用大量的库房空间，也增加了病案调阅、查找的难度。真对这一难题，近几年来，我院对病案信息采取了计算机和电子化管理，不但节约了大量的库房空间，也使病案信息管理脱离了纯手工操作，减轻了劳动强度，提高了检索速度、病案利用率和工作效率。 
        一、实行电子病案档案的重要性 
        病案信息是医院管理的重要组成部分，病案信息不仅能为医院管理、临床、教学、科研提供帮助，也能对公安、司法、保险等部门提供帮助。随着社会的发展，人们对法律意识、保险意识的增强，对病案资料的真实性和科学性的认识都有很大提高，各方面对病案信息的需求也不断增强。随着《档案法》的贯彻执行，医院档案意识的提高，医院病案档案实行规范管理已成为共识，人们对反映病人诊疗情况的病历、检查影像等特种信息资料已经纳入档案系列管理的一个种类。 
        目前 ，我院共保存着45万人次的病案档案材料，和们把1976年—1990年这部分病历采取缩微胶片的形式进行保存，把1990年—2000年的病历变成了光盘病历，即对这十年的病历进行逐个扫描，再制成光盘，做成备份，拷备到计算机的硬盘里，把原始的病人档案资料移交到院里进行统一管理，这样即节约了空间，也为医务人员撰写论著提供了第一手材料，间接地为提高医务人员技术水平提供了详实的服务。 
        二、实行电子病案档案的方法 
        病案是一种宝贵的信息资源，利用计算机技术建立功能完善的病案信息系统，深入开发信息资源，对提高医院的医疗、科研和管理都具有重要意义，病案是病人在医院整个医疗过程的珍贵资料，它不仅具备历史见证的一般档案性质，还具有总结医学规律、探索研究疾病的病因、发展过程的医疗档案，它具有特殊的含义。病案电子化需要解决电子文件的法律效应、证据、原始性等问题。电子病案主要体现在病历首面上，首页共有约70项选择或填空问题，其中选择性的12项，它包含了病人家庭情况、入出院诊断、手术与病理、住院费用等五方面内容。 病案首页实行电子化管理具有几个特点：1、病历首页是病案中最集中、最重要、最核心的部分，无论是统计报表、医院管理、病案检索等到都离不开病案首页提供的信息。首页反映的病人基本情况，在实际工作中经常会遇到查找、询问等情况，因此，首页的电子化管理对电子检索和统计都具有实际意义。2、在没实行电子病案前，首页中的内容是由医生用手工来填写的，在书写上会出现字迹潦草，甚至无法辨认，还可能出现漏填的现象。实行首页电子化后，规范了书写，也在一定程度上降低了漏填现象的发生。