弥漫性轴索损伤的诊治和展望

                                     作者：朱明臣 王兆成 杨秋红

【摘要】  目的  探讨弥漫性轴索损伤的诊断和治疗。 方法  回顾性分析112例弥漫性轴索损伤患者的临床资料。  结果  经过综合治疗，存活72例（64%），死亡40例（36%）。结论  正确认识弥漫性轴索损伤的临床特点，早期诊断和治疗是提高救治成功率，降低致残率和死亡率的关键。
【关键词】  弥漫性轴索损伤  临床特点  诊断  治疗  展望
        弥漫性轴索损伤（DAI）是闭合性颅脑外伤中最严重的原发性脑损伤，是由于外伤直接引起的脑白质广泛性轴索损伤。其临床特点为病情危重，昏迷时间长，伤残率和死亡率高，在颅脑损伤死亡患者中占29%-43%，占重型颅脑损伤的20%[1]，目前临床上尚无明确的诊断手段和切实有效的治疗措施，是导致弥漫性轴索损伤患者死亡率和致残率高的主要原因之一。我院自1998年1月至2010年4月共收治弥漫性轴索损伤患者112例，现对其临床资料进行回顾性分析，报告如下。
        1  资料和方法
        1.1一般资料  本组112例患者中，男87例，女25例，年龄16-68岁，平均41岁，受伤至入院时间为20分钟-3小时，平均1.2小时。受伤原因：车祸伤96例，坠落伤14例，殴打伤2例。
        1.2临床表现  本组112例患者均在伤后立即出现昏迷，昏迷时间均持续6h以上，6—24h1例，1—3d4例，3—7d13例，8-14d31例，15-30d41例，31d以上22例；入院时：①GCS评分：3—5分59例，6—8分36例，9—12分17例；②瞳孔变化：双侧瞳孔散大32例，双侧瞳孔针尖样缩小12例，一侧瞳孔散大28例；③生命体征的改变：中枢性高热49例，呼吸节律改变65例，血压升高26例，血糖升高54例。本组患者已排除入院后即出现呼吸循环衰竭或家属放弃治疗的病例。
        1.3影像学资料  本组患者均在入院后急行颅脑CT检查：蛛网膜下腔出血64例，脑皮质下、基底节、胼胝体、脑干或脑室旁点状高密度影78例，环池和鞍上池消失或变窄62例，伴有薄层硬膜下血肿14例，伴有颅骨骨折21例，伴有中线移位52例。48例在病情稳定后行MRI检查，表现为T1加权像为点状的低或高信号，T2加权像为高信号。
        1.4诊断依据  ①头部有加速性损伤病史；②伤后立即出现昏迷，且昏迷时间长；③无明确定位体征；④CT或MRI检查可见脑皮质下、基底节、胼胝体、脑干或脑室旁点状高密度影，灰白质交界处散在的点状出血灶；⑤排除颅内占位性病变或其他重要脏器损伤所致的昏迷。
        1.5治疗方法   本组患者入院后均进重症监护室，采用手术治疗和非手术治疗两种方法。对于中线移位大于0.5cm的41例患者给予去大骨瓣减压术，其中18例行双侧大骨瓣减压，术后与非手术组一样给予综合治疗。常规给予持续多导心电监护，持续吸氧，亚低温治疗，脱水，止血，营养神经，抗炎，促醒，营养支持，针灸，高压氧康复，防治激性消化道溃疡、高血糖、肺部感染、电解质紊乱等并发症出现，对于有神经元性肺水肿或估计昏迷大于3天的患者早期行气管切开，保持呼吸道通畅。
        2  结果
        按GOS评分结果：良好21例（占18.8%），中残15例（占13.4%），重残24例（占21.4%），植物生存12例（占10.7%），死亡40例（占36%），死亡原因：中枢功能衰竭29例，肾功能衰竭2例，肺部感染1例，多脏器功能衰竭2例，家属放弃治疗回家死亡6例。
        3  讨论
        弥漫性轴索损伤是Adams等在1982年首先提出命名的。弥漫性轴索损伤系当头部遭受加速性旋转暴力时，因剪应力造成的脑深部结构的损伤，是闭合性颅脑外伤中最严重的原发性脑损伤。其病理改变主要位于脑的中轴部分，即胼胝体、大脑脚、脑干、小脑上脚等处，多属挫伤，伴有出血及水肿。镜下可见轴索断裂、轴浆溢出，稍久则见圆形回缩球及血球溶解含铁血黄素，最后呈囊变及胶质增生；临床表现为典型的持续性昏迷；CT表现为大脑皮质与白质之间、灰质核团与白质交界处、脑室周围、胼胝体、脑干背外侧及小脑内有散在的毛细血管小出血灶，而无占位效应。有时伴有蛛网膜下腔出血、脑室内出血及弥漫性肿胀。
        目前对于弥漫性轴索损伤尚无明确的诊断标准，我们认为诊断弥漫性轴索损伤的主要依据为：①头部有加速性损伤病史；②伤后立即出现昏迷，且昏迷时间长，早期出现生命征的紊乱；③无明确定位体征；④CT或MRI检查可见脑皮质下、基底节、胼胝体、脑干或脑室旁点状高密度影，灰白质交界处散在的点状出血灶，环池和鞍上池消失或变窄，伴有薄层硬膜下血肿，CT虽然不能直接显示轴索损伤，但可显示出血性病灶的大小、形态和部位，MRI是一项临床常用检查手段，可准确的发现弥漫性轴索损伤患者的脑组织各个部位损伤灶，为临床提供准确的信息；⑤尸检或手术活检病理发现轴索损伤证据；⑥排除颅内占位性病变或其他重要脏器损伤所致的昏迷。
弥漫性轴索损伤治疗传统上以综合治疗为主，对于颅内压明显增高或中线移位大于0.5cm的或环池不清的患者行去骨瓣减压术。手术后组和非手术组均常规给予：
        ①持续多导心电监护，注意患者意识、瞳孔、肢体活动变化，观察生命体征变化。
        ②保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧。呼吸功能受损严重将影响脑组织氧代谢，加重继发性脑损伤，影响患者预后，所以维持呼吸道通畅显得极为重要，对于有神经源性肺水肿或估计昏迷大于3天的患者早期行气管切开，必要时给予呼吸机辅助呼吸，及时吸痰和痰细菌培养加药敏试验，选择敏感抗生素，加强营养支持，防止继发性脑损伤。
        ③亚低温治疗：冰帽、冰毯及全身大血管冰敷降温为主，辅以药物灌肠降温。亚低温治疗可以降低基础代谢率，降低脑能量消耗，保护血脑屏障，显著减轻脑水肿，降低颅内压，提高脑灌注压。Sedzimir和Fay等发现低温疗法可以降低颅内压，用其治疗颅内压增高比脱水药有效。Lund等在实验研究中发现低温治疗比过度换气更有效的降低颅内压。目前，血管内降温已应用于临床。血管内降温具有降温速度快、目标温度维持稳定、波动性小以及复温速度容易控制等优点。对于重型颅脑创伤患者是一种安全、有效的治疗方法。临床研究结果认为低温治疗虽然不是弥漫性轴索损伤患者的标准治疗方案，但可用它作为控制顽固颅内压增高的一种手段。