《金匮要略》载误治后发作奔豚病的方证分析

                  作者：于莉英 王旭东，虞舜 石历闻

【关键词】  金匮要略; 奔豚病

奔豚病名最早见于《灵枢·邪气藏府病形》，后《难经·五十六难》将其列为五积之肾积。其发作时气从少腹上冲咽喉，如豚之奔，故名奔豚，因邪留结于肾而成积，多与情志变化有关。而外感误治后亦可发生奔豚，与积久而成者有别。《金匮要略》用桂枝加桂汤和茯苓桂枝甘草大枣汤治之，原文记载“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。桂枝加桂汤方：桂枝五两、芍药三两、甘草二两(炙)、生姜三两、大枣十二枚。”“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。茯苓桂枝甘草大枣汤方：茯苓半斤、甘草二两(炙)、大枣十五枚、桂枝四两。”其中桂枝有四两、五两之分，各有功效不同。古代文献中对这两方证的病机及用药有许多理解和阐述。

　　1 均属误治的变证

　　《难经本义》：“此两节论外感误治之证，与积久而成者有间。……观《金匮》两条，与本经之义相近，然同因惊得，而有肝胆心肾之异。况外感积聚之不同，是受病之因，传变之理，不可不察，岂独奔豚一证为然。”

　　2 病机阐述多认为汗后心之阳气受损，肾气上乘

　　桂枝加桂汤证感受外寒较重。如《难经本义》：“此因发汗虚其心液，脐下悸者，欲动而上奔也，故用茯苓桂枝甘草大枣汤，以保心而制水也。……此言发汗既伤其血液，复用烧针令其汗，是又伤其血脉矣。血脉受伤，则心气虚，加以寒凌心火，故核起而赤，心虚气浮，则肾气乘而上奔，故灸核上各一壮，以通泄其经气，更与桂枝加桂汤，散寒邪以补心气也。” 《鸡峰普济方》：“桂枝加桂汤治气虚有寒，气道凝涩。” 《普济方》：“烧针发汗，则损阴血而惊动心气，针处被寒气聚而成核。心气因惊而虚，肾气乘寒气而动，发为奔豚。……与桂枝加桂汤，以泻奔豚之气。” 《长沙方歌括》：“蔚按：少阴上火而下水，太阳病以烧针令其汗，汗多伤心，火衰而水乘之，故发奔豚。” 《高注金匱要略·奔豚气病脉证治第八》：“桂枝加桂汤，……此心阳、心液两虚。而招肾阴之上冲者也。”

　　亦有认为与肝有关，如《长沙药解》：“汗后阳虚脾陷，木气不达，一被外寒，闭其针孔，木气郁动，必发奔豚。” 《金匱方歌括》：“茯苓桂枝甘草大枣汤 ……孙男心典禀按：因惊而得，似只宜以心为治也，然自下而上，动于肾气，激乱于厥阴，而撤守在心，实三经同病也。” 《伤寒溯源集》：“使热针骤去，……肾肝之阴气上逆，……足厥阴肝经之脉穴，……抵小腹，是以奔豚之气，从少腹而上逆冲心。”

　　有认为与水邪相关。如《普济方》 “大抵真气内虚，水结不散，气与之搏即发奔豚。” 《伤寒论注》：“前条发汗后，脐下悸，是水邪欲乘虚而犯心，故君茯苓以正治之，则奔豚自不发。此表寒未解而小腹气冲，是木邪挟水气以凌心，故于桂枝汤倍加桂以平肝气，而奔豚自除。”《伤寒论辑义》：“(吴)汗后余邪，挟下焦邪水为患，故取桂枝汤中之三以和表，五苓散中之二以利水。” 《伤寒指掌》：“按：此二症……一属水邪上逆，故重用茯苓以制水邪，桂枝保心气以御水凌，甘草大枣补脾土以制水泛，甘澜水者，不欲其助水性也，伤寒奔豚。”