试论新中国成立以来我国公立医院改革的制度选择

　　论文摘要 维护公益性和调动积极性是公立医院改革的根本方向。公益性和积极性是公立医院改革和发展的两个基本价值，公益性和积极性的相互关系决定着公立医院的改革策略和发展方向。新中国成立以来，我国公立医院改革和发展就像钟摆一样，一直没有形成一个稳定的模式。纵观改革的制度构架和发展历程，建国以来我国公立医院的发展和改革经历了“公益性有余、积极性不足”的初始阶段，改革开放初到20世纪末的“积极性有余、公益性不足”的中间阶段，面向未来，公益性与积极性均衡发展将成为我国公立医院改革的必然趋势和制度选择。

　　论文关键词 公立医院 公益性 积极性 制度选择

　　正如公平和效率是医药卫生体制改革和发展的两大基本价值一样，公益性和积极性是公立医院改革和发展的两个基本价值。新中国成立以来，我国公立医院改革和发展就像钟摆一样，在如何实现公立医院公益性和积极性型均衡发展方面，一直没有形成一个稳定的模式。随着公立医院改革国家联系试点城市的确立和试点工作的稳步推进，我国公立医院的改革将进入攻坚阶段。如何在立足于历史、经验和教训的基础上，进行积极的制度建设和创新将成为公立医院改革和发展的关键问题。

　　一、建国后到改革开放初我国公立医院改革的制度导向：公益性优先

　　新中国建国后，我国公立医院公益性有余、积极性不足，结果在解决看病贵的同时又引发了看病难的问题。
　　（一）基本医疗卫生公益性有余
　　“公益性有余”主要是因为基本医疗卫生服务的价格管制和医保分摊。对基本医疗卫生服务的价格管制根源在于当时国家将医疗卫生界定为福利事业并实行收支两条线的财务管理制度（卫生部、财政部1955年颁布的《关于改进医疗财务管理的联合通知》）。在严格的价格管制下基本医疗卫生服务以免费或低价的方式提供，有效的解决了人民群众看病贵的难题。笔者认为，坚持公益性的本质是对人民群众疾病经济负担的控制。疾病经济负担高，则意味着基本医疗卫生公益性低；疾病经济负担低，则意味着基本医疗卫生公益性高。控制疾病经济负担主要有两种形式，一是从始端上控制医疗卫生服务的供给费用，以英国为代表的全民医疗服务模式是典型的始端费用控制形式；二是从终端上分摊医疗卫生服务的供给费用，以德国为代表的全民医疗保险模式是典型的终端费用控制形式。改革开放前，我国的医疗卫生体制属于复合体制，兼备英国全民医疗服务模式和德国全民医疗保险的模式的双重特征，人民群众的疾病经济负担由始端控制和终端分摊共同完成。始端控制主要体现在政府对医疗服务价格的严格管制；终端分摊主要体现在传统型全民医保体系对医疗费用的高度分担，传统型全民医保体系主要指建国后兴办的公费医疗、劳保医疗和合作医疗（备注：1950年8月第一次全国卫生工作会议召开，确定“面向工农兵、预防为主、团结中西医”的卫生工作方针，中国内地逐步建立起由公费医疗、劳保医疗、合作医疗组成的福利性医疗保障制度并实施到一九七八年）。由于两头分担，人民群众疾病经济负担较小，基本医疗卫生公益性较高。
　　（二）医务人员积极性不足
　　“积极性不足”是公立医院内因和外因共同作用的结果。
　　1.外因方面，改革开放前，我国公立医院外部缺乏供给竞争机制、保险制约机制。公立医院外部缺乏供给竞争的机制是因为公立医院在医疗卫生服务垄断地位决定的，由于缺乏多元竞争的格局，公立医院丧失扩大数量、提高质量和控制成本的外在压力。公立医院外部缺乏保险制约的机制是由医疗保险机构的公有性质和医疗保险机构的落后付费方式决定的，因为医疗保险机构的公有性质，医疗保险机构的利益和绩效缺乏有机联系：基金结余，国家享受；基金亏损，国家弥补，所以医疗保险机构缺乏制约医疗服务机构降低成本、提高质量的动力。
　　2.内因方面，公立医院收支两条线的制度安排和工资收入“大锅饭”的分配制度（卫生部、财政部1960年颁布《关于医院工作人员的工资全部由国家预算开支的通知》）。公立医院收支两条线的制度安排确实是维护公立医院公益性的有效方式，但是收支两条线存在一个致命的缺陷：将医疗服务的收费和医务人员的利益完全割裂，结果严重影响了医务人员积极性的提高。其次，医务人员在“大锅饭”分配制度下，干多干少一个样、干与不干一个样、干好干坏一个样，结果严重的挫伤了医务人员的积极性。
　　上述两点分析启示，改革开放前我国公立医院“公益性有余、积极性不足”。正如公平和效率是医药卫生体制的两大基本价值一样，公益性和积极性是公立医院的两大基本价值。公益性以治理看病贵为目标，以促进基本医疗卫生分配公平为手段；积极性以治理看病难为目标，以扩大基本医疗卫生供给效率为手段，所以，“公益性有余、积极性不足”意味着基本医疗卫生分配公平与供给不足并存，人民群众在享受看病不贵的权益的同时承担看病较难的代价。

　　二、改革开放初到20世纪末我国公立医院改革的制度选择：兼顾积极性

　　改革开放后，我国公立医院“积极性有余、公益性淡化”，结果在解决看病难的同时又导致了看病贵的问题。
　　（一）医务人员积极性有余
　　改革开放后公立医院的积极性突然从“不足”状态转变为“有余”状态是供给、需求、监管三个方面联动的必然结果。
　　1.从供给体制来看，改革开放后医疗服务供给体制在吸取改革开放前供给体制效率偏低的教训基础上实现两个重大转变，一是以公立医院为主导的多元办医格局的形成（1985年国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》（62号文件））。在多元办医格局下公办医院和公办医院.民办医院以民办医院内部，以及公办医院和民办医院之间形成竞争关系。尽管这种竞争仍然是公立医院寡头市场下的不平等竞争，但是相互竞争确实在一定程度上调动了医务人员的积极性。二是以服务收费为主的经营性收入体制的形成（卫生部、财政部、原国家劳动总局1979年颁布《关于加强医院经济管理试点工作的意见》）。改革开放后，政府对公立医院的投入逐年减少，从全额投入到差额投入再到定向投入。随着政府财政投入的减少，公立医院不得不依靠医药服务的收入来维持基本运营。服务收费的收入体制大大的促进了医务人员积极性的有效提高，因为其改变了收支两条线的体制下医疗卫生服务和医务人员收入的割裂状态，使医务人员的劳动付出和劳动收入紧密的联系起来。

　　2.从筹资体制来看，改革开放后我国传统全民医保模式的三大医疗保险体系出现重大变革：针对行政机关和事业单位员工的公费医疗逐步转变为城镇职工基本医疗保险，而针对国有企业员工的劳保医疗因为面临经营困难和体制转轨，及针对农村居民的农村合作医疗因为集体经济的弱化逐步走向崩溃边缘（八部委.《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》（国发〔1998〕44号））。三大公办医疗保险体系“一个转变、两大崩溃”，结果是除了行政机关和事业单位员工从基本免费的公费医疗转变为按一定比例补偿的基本医疗保险以外，广大农民和企业员工开始进入自费医疗状态。从历史的角度看，三大医疗保险体系的转变对基本医疗服务的公益性是一个重创，但是确实有效的提高了医务人员的积极性。在自费医疗筹资体制下（工人和农民），医疗服务供给方借助垄断地位和信息优势，在医疗服务的过程中诱导需求、过度医疗，并从中实现个人或组织利益最大化，从而有效的调动医务人员积极性。尽管这种积极性是一种异化性积极性，但是其客观上扩大提高和优化了医疗卫生服务供给的数量、质量和结构，从而大大缓解了计划经济体制下长期困扰人民群众看病难的压力。另外，在项目付费机制方式下（行政和事业），疾病经济负担实行后付制度。在此畸形激励约束制度下，医务人员开大处方、开贵处方、重复检查等意味着医务人员有更多的收入。从回归公益性的角度看，大处方、贵处方、重复检查造成并加剧人民群众看病贵的问题，但是从历史的角度看，医务人员的工资收入与医疗服务量相互挂钩的机制确实有效激发了医务人员积极性。
　　3.从监管体制角度看，改革开放后政府财政投入的比重降低，为了维持公立医院的生存和发展，政府对公立医院采取给政策不给钱的发展思路（1985年，时任卫生部部长钱信忠提出“卫生部门也要按经济规律办事”，中国医改降投创收思路从下而上萌动；1992年邓小平南巡讲话“建设靠国家，吃饭靠自己”，中国医改降投创收思路从上而下启动）。“给政策不给钱”的发展思路其实内涵三层含义，一是政府财政投入比重降低；二是政府赋予公立医院以服务创收的权力；三是政府放松对公立医院的严格管制。其中第一条本质是政府弃责，第二条本质是政府让利，第三条本质是政府放权。“给政策不给钱”的发展思路造成了非常严重的后果：基本医疗卫生公益性淡化并由此引发人民群众的看病贵。但是从历史角度看，“给政策不给钱”的发展思路确实以放权让利、放松管制的方式激发了医务人员提供更多、更好、更优医疗卫生服务的积极性，从而有效的缓解人民群众看病难的问题。
　　（二）基本医疗卫生公益性淡化
　　改革开放后，医疗卫生服务供给、需求、监管三方改革有效缓解医务人员积极性淡化问题。然而，供给、需求、监管三方改革的不彻底，引发了两个负面的政策结果（《中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定》（中发〔1997〕3号））。
　　1.供给、需求、监管三方改革的不彻底导致医务人员积极性异化（积极性偏离目标），即医务人员在提供医疗卫生服务过程出于创收动机的诱导需求和过度医疗严重偏离治疗疾病和维护健康的根本目标，一方面因为信息不对称而生产的诱导需求行为导致人民群众看病贵问题，另一方面因为小病大治而产生的过度医疗的行为导致了人民群众的看病难问题。可见，改革开发后医务人员积极性的调动过程其实是偏离公益性轨道过程。