辛伐他汀并氯沙坦对高血压左室肥厚及心率震荡影响
作者：韩增雷,蔡尚郎,于树君
【摘要】 目的 观察辛伐他汀联合氯沙坦治疗高血压左室肥厚的效果及对心率震荡的影响。方法 选取原发性高血压左室肥厚病人84例，随机分为3组：对照组22例,给予阿司匹林、β受体阻滞剂、钙拮抗剂等基础治疗；氯沙坦组30例，在基础治疗的基础上加用氯沙坦（100 mg，每日1次）；联合组32例，在基础治疗的基础上加用辛伐他汀（20～40 mg，每日1次）和氯沙坦（100 mg，每日1次）。均治疗12个月。观察各组病人治疗前后心脏超声指标（LVMI）、心率震荡参数(TO、TS)、血压及胆固醇等变化。结果 与治疗前比较，氯沙坦组及联合组治疗后的TO、LVMI降低，TS升高，差异有显著性（t=6.539～20.395,P<0.01）；而对照组治疗前后各指标比较差异无显著性（t=0.493～1.916，P>0.05）。与对照组比较，治疗后氯沙坦组和联合组TO、LVMI、SBP、DBP均显著降低（F=12.72～32.97，q=4.317～11.212，P<0.01），TS显著升高（F=134.64，q=9.542～22.917，P<0.01）。与氯沙坦组比较，联合组TO、LVMI降低（q=2.922～3.292，P<0.05），TS升高(q=13.740，P<0.01）。心率震荡参数TO、TS与左室心肌质量指数有明显的相关性(r=0.438～0.626,P<0.01）。结论 辛伐他汀联合氯沙坦能显著改善高血压左室肥厚及自主神经功能损伤。
【关键词】 心率震荡；肥大,左心室；高血压；辛伐他汀；氯沙坦
高血压左室肥厚是心血管事件的一个独立危险因素，与心律失常、猝死、心力衰竭等密切相关，如何延缓及逆转左室肥厚是临床的重要课题。研究证实,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、3羟基3甲基戊二酰辅酶A（HMGCoA）还原酶抑制剂和利尿剂等, 均可以改善左室重构。心率震荡能反映心脏自主神经功能，是器质性心脏病心源性猝死的高危预测因素[1]。本研究旨在观察辛伐他汀联合氯沙坦治疗高血压左室肥厚的效果及其对心率震荡的影响。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象和分组
2006年12月～2007年6月，选取我院心内科门诊高血压左室肥厚病人84例，均符合WHO高血压及左室肥厚诊断标准，其中男48例，女36例；年龄43～75岁，平均（56.9±8.0）岁；病程5～29年，平均（17.2±4.8）年。除外近期感染、症状性心力衰竭、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、肾衰竭、瓣膜性心脏病、心肌病等疾病。随机分为对照组（n=22）、氯沙坦组（n=30）、联合组 （n=32）。3组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1 各组一般情况比较（略）
1.2 治疗方法
对照组给予阿司匹林、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂等基础治疗；氯沙坦组在基础治疗基础上加用氯沙坦（商品名科素亚，杭州黙沙东制药有限公司生产）100 mg，每日1次；联合组在基础治疗基础上加用辛伐他汀（商品名舒降之，杭州黙沙东制药有限公司生产）20～40 mg，每日1次，氯沙坦100 mg，每日1次。3组均治疗12个月。
1.3 观察指标及方法
1.3.1 心脏超声（LVEF）指标 左室质量指数(LVMI)测定采用美国CATEMAY超声诊断仪,测量连续3个心动周期的舒张期室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(PWT)和左室舒张未期内径(LVDd),取其均值。按DEVEREUX 校正公式计算左室质量(LVM)及指数。LVM(g)=1.04[(LVDd+IVST+PWT)3-LVDd3]-13.6,LVMI (g/m2)=LVM/体表面积。体表面积（m2）=0.006 1×身高＋0.012 8×体质量－0.152 9。左室肥厚的诊断标准为 LVMI>116 g/m2 (男)或104 g/m2 (女)。
1.3.2 窦性心率震荡参数 治疗前后测48 h动态心电图，计算震荡初始心率(TO)及震荡斜率(TS)。TO=[(RR1+RR2)-(RR1+RR2)]/（RR1+RR2）×100%，式中RR1、RR2代表室性期前收缩后的前2个窦性心律RR间期值，RR1、RR2代表室性期前收缩前的前2个窦性心律RR间期值。其中性值为0，TO<0，表示室性期前收缩后初始窦性心律加速；TO≥0，则表示室性期前收缩后初始心率减速。TS：定量分析室性期前收缩后是否存在窦性心律减速现象，首先测定室性期前收缩后前20个窦性RR间期值，绘制RR间期值分布图(以RR间期值为纵坐标，RR间期序号为横坐标)，依次以任意连续5个窦性心律的RR间期值计算并作出回归线，其中最大正向斜率即为TS结果。TS的中性值为2.5 ms/RRI。TS值>2.5 ms/RRI，表示窦性心律加速后存在减速现象；TS值≤2.5 ms/RRI，表示窦性心律不存在减速现象。
1.4 统计学方法
所有数据都以±s表示,用SPSS 16.0 统计软件分析,多个样本均数的比较采用单因素方差分析,两两比较采用q检验；自身对照用配对t检验；相关性分析采用Spearman相关分析。
2 结果
2.1 各组治疗前后心率震荡参数及LVEF指标的比较
与治疗前比较，氯沙坦组及联合组治疗后TO、LVMI降低，TS升高，差异均有显著性（t=6.539～20.395,P<0.01）；3组的SBP、DBP均下降，差异有显著性（t=4.995～6.371,P<0.01）；对照组TO、LVMI、TS治疗前后比较，差异无显著性（t=0.493～1.916，P>0.05）。各组TC治疗前后比较差异无显著性(t=1.554～1.870，P>0.05)。
治疗前各组TO、TS、LVMI、SBP、DBP及TC比较差异无显著意义（F=0.10～0.69,P>0.05）；治疗后3组相比较，两治疗组的TO、LVMI、SBP、DBP均较对照组显著降低（F=12.72～32.97，q=4.317～11.212，P<0.01），TS较对照组显著升高（F=134.64，q=9.542～22.917，P<0.01）；而联合组TO、LVMI较氯沙坦组降低（F=22.24～32.97，q=2.922～3.292，P<0.05），TS较氯沙坦组升高（F=134.64，q=13.740，P<0.01）；治疗后3组TC比较差异无显著性（F=0.18，P>0.05）；两治疗组SBP、DBP相比较差异无显著性（q=1.600～2.827，P>0.05）。见表2。
2.2 心率震荡参数与LVEF指标的相关性
TO、TS分别与LVMI、SBP、DBP呈明显正相关（r=0.268～0.626，P<0.01），但与TC无相关性（r=0.044～0.052,P>0.05）。
3 讨论
表2 各组治疗前后心率震荡参数及LVEF指标的比较（略）
与治疗前比较，*t=4.995～20.395,P<0.01；与对照组比较，F=12.72～32.97，#q=2.922～11.211，P<0.05、0.01
左室肥厚为压力负荷持续增加所致的结构性代偿改变，可使心肌细胞肥大及心肌胶原基质积聚和纤维化，致心脏顺应性和舒张功能降低。 左室肥厚由心脏机械因素、体液因素激活,并有多种血管活性物质介导, 如血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、内皮素（ET1）、醛固酮、白细胞介素1（IL1）、转化生长因子β1（TGFβ1）等。其中肾素血管紧张素系统（RAS）在左室肥厚形成中起重要作用，通过使AngⅡ的1型(AT1)受体上调、增加原癌基因和生长因子的表达促进心肌间质胶原合成增加。因此，特异性阻断AT1受体可预防和逆转左室肥厚。动物实验证明, 氯沙坦可改善盐敏感大鼠的左室肥厚及左室功能[2]。临床研究证明，氯沙坦可有效降低病人的左室肥厚[3]。本文结果显示,治疗后氯沙坦组的TS升高、TO及LVMI降低显著,说明氯沙坦能有效改善左室肥厚。
近年对他汀类药物抗心肌肥厚作用的报道日益增多[5]。他汀类药物对心肌肥厚的多个信号传导环节有调控作用，其机制：抑制RAS系统活性，减少AT1受体的表达和（或）抑制心肌细胞的ACE活性，增加 NO水平，抗氧化作用，抗炎作用等。动物实验显示,他汀类药物能显著消退或防止大鼠主动脉结扎造成的压力超负荷所致的心肌肥厚,并可逆转肥大性心脏病的心肌肥大和心肌纤维化[5]。临床研究表明,辛伐他汀可改善高血压病人内皮功能，减轻高血压病人的左室质量。本文结果显示，辛伐他汀和氯沙坦联合组的TS升高，TO及LVMI显著降低，其中TS恢复正常,说明在氯沙坦治疗基础上，加用辛伐他汀可以更有效地逆转左室肥厚心肌重构。